关于护理工作类专科毕业论文开题报告,与护理记录书写存在的问题相关专科毕业论文封面

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文章编号：1009-5519（2007）16-2503-02 中图分类号：R9 文献标识码：B

为了不断提高护士护理记录书写质量,防范护理纠纷的发生,我院护理部重新制定了护理文件的检查标准,层层落实,护理文件质控组加大了质控力度,但由于部分护士法律意识淡薄,自我保护意识不强,在护理记录书写中仍存在不少问题.现将检查中存在的问题及对策介绍如下：

1.临床资料

我院护理文件质控组从2003年1月~2006年12月,每月抽查全院各临床科室书写的护理记录单共1 440份,包括一般护理记录单1 034份和危重护理记录单406份.

2.存在的问题

2．1 护理记录内容欠准确,未能使用医学术语：按照病历书写规范要求,医疗文件在书写时记录内容要准确,要使用医学术语,表达要准确,但在检查中常发现一些问题,如描写为“生命体征尚处于相对稳定状态,精神、饮食尚好,病人主诉少许头痛, 被口水呛咳等”,使用词语含糊,描写欠准确.

2．2 护理记录缺乏连续性、不完整：病人的护理工作是靠护士通力合作完成的,护理记录应体现护理工作的连续性,但护士由于忙于治疗及其他工作, 顾不及观察病情,往往对一些病情变化未记录或记录不全,如手术后记录肛门排气,术后第一、二天记录肛门未排气,但第三天却再未记录病人肛门排气情况,未能将护理记录的连续性及完整性体现出来.

2．3 护理记录缺乏专科特点：在检查中发现个别病人的专科记录不全,如消化科的病人做胃、肠镜检查前没有记录有无交代病人检查前1天晚上禁食等注意事项；呼吸科疾病的病人,如气胸病人未记录病人呼吸情况,未能体现专科情况.

2．4 护理记录自相矛盾：如病人发热,体温单描绘病人冰敷,而护理记录单却记录病人拒绝冰敷；体温单记录病人大便6次,而护理记录单没有记录病人排便次数及处理措施.

2．5 可能引起纠纷的记录：有的护理人员法律意识淡薄,缺乏自我保护意识,且医护沟通少,护理记录与医生记录不相符,还存在涂改现象,一旦发生医疗纠纷,医护记录不符不利于依法举证.如有一老年病人住院,医生记录的是三级查房,而且还记录了病人的主诉,但护士却记录病人外出,这样的记录容易引起纠纷.

2．6 出院记录过于简单：出院记录也是护理记录非常重要的一部分,但个别护士不太重视,记录过于简单,没有记录病人出院时的病情及转归情况,对于需要向病人或家属交代出院后的注意事项没有记录或记录不全.

3.对策

3．1 加强法律法规学习：护理部定期组织全院护士学习《医疗事故处理条例》及相关法律知识,不断提高护理人员的法制观念,做到学法、知法、守法、用法,要求全院护士书写护理记录时一定要按照《病历书写规范要求》,客观、真实、及时、完整、准确地书写护理记录,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用.护理记录单的有关内容要与医生病历记录相符,不能有出入,以免引起法