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【摘 要 】目的 分析护理文书书写存在的问题,查找原因,提出改进措施,从而提高护理文书质量.方法 从住院病历中随机抽取出院病历180份,由护理质控组对护理文书书写进行质量评价.结果 护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、专科情况记录不到位、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当,健康指导缺乏.结论 加大护理文书书写的检查与管理力度,提高护士的专业素养,强化法律知识、病历书写知识、专业知识的的培训,规范护理文书的书写.

【关 键 词 】护理文书；存在问题；分析与改进

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0291-02

护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据.又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据.因此,要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识[1].我科按照《病历书写基本规范》为标准,质控检查分析护理记录存在问题与缺陷,并采取相应的对策,规范护理记录及书写要求,以达到提高质量和法律效应的目的.现结合我科的具体情况分析如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料 从我科2013年6月―12月出院病历中抽取180份病历,手术病例116份 ,非手术病病例35份,化疗病例27份,死亡病例2份.

1.2 方法 由科室质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》进行检查,抽查护理文书记录并做质量评价.

2.存在问题

2.1 缺乏联连续性、完整性 护理记录的的连续性、完整性可以让接班护士及医生了解患者健康状况,已经解决和需要进一步解决的护理问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供病人所需护理的依据.本组资料中有19处记录缺乏连续性,例如患者术后切口疼痛,遵医嘱给予镇痛药物,护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解,又如患者发热,遵医嘱给予药物或物理降温,护理记录中未描述降温后体温变化情况等.

2.2 专科护理记录缺乏 患者的专科病情观察能及时发现问题,及时有效的得到处理,同时还能提高护士的自身专业素养,,例如,开腹手术后的病人肛门排气情况无记录,胸腹联合伤的手术病人无呼吸的观察,尿量的记录.记录泛化,&