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写在前面
骄阳似火的2013年8月16～18日,北京国家会议中心.第五届北京大学重症医学论坛隆重举行.
自2009年北京大学重症医学系成立之日起,北京大学重症医学论坛即同时诞生.5年来,论坛每年举办一次,一直致力于打造小规模精品论坛,参会人数控制在300人至600人.论坛注重从1～2个领域重点切入,旨在让北京大学22家附属及教学医院的重症医学专业同仁,对各学科急重症诊治问题、尤其是多学科联合救治急重症方面的最新进展及热点问题,以互动交流的方式进行交流和讨论.
依托北京大学国际学术地位和对外交流的资源优势,每届北京大学重症医学论坛均中青医生俱备,高低年资医生齐聚,国内外重症医学领域顶级专家开设经典讲座,北京大学附属及教学医院各科年轻医生济济一堂,交流工作心得和成果.
在简短的开幕式上,北京大学医学部主任助理王为民教授指出,作为临床上十分重要的交叉学科,重症医学涵盖了各个领域的知识,对各科手术提供了非常好的保障和支持.作为北京大学医学部20多个学系中做得非常好的一个学系,重症医学系在北京大学6个直属医院和10多个教学医院和教学基地,搭建好平台并联系起来,在医教研各领域都做了不少新的尝试和推动.
适应医改 主动变革
打造多专业互补的重症医学团队
安友仲教授：北京大学医学部重症医学系主任、北京大学人民医院重症医学科主任
眼下,医改是全世界最热门的关注点之一.从美国、中国甚至到非洲,都在关注并进行着医改.今天与我们论坛同时召开的,就有中非合作论坛第五届部长级论坛.
为什么要进行医改?一言以蔽之,即我们的经济发展能力滞后于人类健康发展的需求.随着知识（信息）的发展,我国农民以前是互相打听村里哪个大夫的医术好,生病了都找那个大夫,但现在可能要到乡或县里看病才能放心；有了汽车或飞机、尤其是互联网普及后,大家在网上一搜索,就能很方便地了解北大医院、北医三院或中大医院等哪个专业的医生医术好,有哪些名教授.这些便利性条件一方面带来了更透明的医疗需求,另一方面却让国家和个人的经济很难承受.医改正是旨在解决这样的矛盾.
重症医学（critical care medicine,CCM）是全科医学的重要一环（全科医学还包含姑息治疗学、临时照护学、康复医学、急诊医学等）.重症医学强调的是团队建设,需要多专业的交融与理解,达到N个1大于N（N>1）的效果,才能少走弯路,发展得更加成熟.
如何让医疗效益最大化?
人口老龄化和信息透明化使医疗需求急剧增长,这是我国医疗界不得不面对的现实大背景；较之美国,我国医疗界实现信息化更为迫切.与我国前几年已实现的“低水平、广覆盖”相似做法的,是美国总统奥巴马推行的“可以负担得起”的医改法案（affordable care act,ACA）.眼下美国这一法案被称为“社会主义国家的医疗福利制”,正遭到很多美国医生的反对,因为一下要多出4000余万人强制进入医保系统,医生的劳动强度大为增强.这样一来,美国的医生也不够了,这就产生了一系列的问题.其实,美国政府这一套医改措施,无外乎就是希望实现医疗消费总量控制,少花钱,多办事,提高效率.
联合国人口发展计划署此前曾发布了关于人口的预测,2013年全世界人口为72亿人,比60年前的20亿人增长了3倍多；到2025年将达到81亿人；2050年将达到96亿人；到2100年时,将增至109亿人.人口这样不断地增长,就会挤占耕地、动物和植物生存的自然环境.城镇化的推进使人口密度越来越大,传染病或疾病交叉感染将越来越多,医疗需求也会越来越大,而分配却很难实现均衡；而且,随着人口老龄化的程度加剧,随之而来的是一个形势紧迫的养老及医疗问题.
我国在这方面的情况是：1950年,我国高龄老年人是2亿人,目前70岁以上的高龄老年人日益增加,到2050年将达到8亿人,占我国全部人口的52%.那么,我国究竟应该如何合理利用卫生资源,让有限的经费能满足最大人群覆盖与不断增长的医疗需求,实现效益最大比?
从医疗投入来看,来自世界卫生组织（WHO）2011年的数据,全世界每年的医疗花费是65万亿美元,人均医疗花费为948美元.我国2012年国内生产总值（GDP）为51.9万亿元,约合8.35万亿美元,跃升为世界第二,人均约合6180美元；而我国全部医药卫生投入仅为2.67万亿元,人均为990元（约合320美元）,远低于世界平均水平.
美国2012年医保费用占GDP的17.9%,即15.7万亿美元,人均医疗花费为9370美元（约合5.81万人民币）.美国、加拿大及欧洲国家为第一集团,医药卫生投入占GDP的9%到19%；澳大利亚、俄罗斯、拉美国家等第二集团的医药卫生投入为6%至9%；中国等国家属于第三集团,医药卫生投入低于6%.
当前全世界的医疗资源分布并不均衡.亚太经合组织成员国的人口只占全世界人口的18%,但医疗花费却占全部医疗花费的84%.大多数欧洲国家的医疗花费占GDP的6%至10%,年人均医疗花费达到4000多美元；美国也在进行医改,就是因为承付不起如此高昂的医疗费用.如果不加控制地按这个速度发展,到2050年各国医疗花费占GDP的比例一旦达到40%至50%,全球的经济都要崩溃.
在34个亚太经合组织成员国里,美国有3项第一：一是医疗花费最高,人均9370美元；二是自我健康评价最好,90%的美国人认为自己的健康状态很好；三是肥胖人群最多,目前肥胖人群占总人口的32%.美国每10万人口约有医学生6.5人,人均每年看病3.9次.美国的大学教学医院很少,只占所有医疗机构的19%,28%的医疗机构的床位数为200至500张,床位数小于200张的医疗机构占全部医疗机构的65%.2012年,我国每千人口医疗机构床位数为4.24张,多于美国每千人3.1张的床位数,可我们还在拼命增加医院的床位.美国每千人口执业（助理）医生数是2.4人,我国这一数字是1.94人；美国每千人口注册护士数是10.8人,我国这一数字则是1.85人,为美国的1/6.我国平均住院日是10天/次,美国这一数字是5.6天/次. 在8个最发达的亚太经合组织国家中,美国医疗资源利用率排倒数第一,医保只覆盖了全部人口的81%,还有19%的人没有任何医保.美国的医疗花费高,疗效却不见得更好的.我国人均300美元的医疗花费和美国人均3000美元的医疗花费相比,效果是差不多的.美国重症监护病房（intensive care unit,ICU）的使用率为65%,ICU床位只占全部病房的12%,但ICU入住率高,36%的住院患者会进入ICU.ICU患者平均机械通气时间为5天左右,平均住院日为8～14天.在美国,人们一生平均进ICU 1.7次,住院患者约有1/2死在ICU,全部患者约有1/5死在ICU.全美国ICU的数量,一般保持在30到50个左右.小于30个ICU,说明ICU资源不足；如果有60至70个ICU,就说明ICU资源多了,出现了浪费.
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到2050年,我国人口结构将出现严重老龄化,从事医生、护士工作的人也少了,重症医学又该何去何从?可以用全科医学的大概念去应对,这可能是医院将来一个大的发展方向.内科、急诊科、重症医学科、康复医学科、疼痛医学科共同组成一个全科医学部,既包括了与社区医疗的衔接,又包括了老年人的托管照护、（门）急诊医疗、重症医学、康复医学及姑息治疗.下一步的医改目标是实现高效、低成本、优质和安全,让社区和医院有更大的功能差别,社区医院会越来越大,但以治疗常见病为主,大医院只治疗疑难危重症,通过网络和远程医疗指导社区医院.今年芦山地震发生时,华西医院的远程医疗就做得很好,有效覆盖了地震灾区伤员的救治.
将来重症医学科医生可通过远程医疗与社区医生及时取得联系,让更多的医生和护士加入到重症医学的队伍中来,重症医学也就走出了围墙.近来重症医学科的队伍中出现了两个新职位,角色出现了转变,待遇和培训课程都有所提高,这就是专业护士（nursing practioner,NP）和医生助理（physician assistant,PA）.NP和PA经过一段时期的培训,可以合理评估患者的病史和病情,做一些检查,并可部分行使医生的责任,给予患者有限度的处方治疗,也能实行多点执业.眼下在美国,26%的医疗工作不是由医生完成的,而是由NP和PA完成,NP和PA的年薪也在不断增长,目前已达到9万美元.这几年美国经济形势不好,2010年NP猛增至20多万人,这样发展下去,2020年美国的护士可能会出现过剩.
互补而不是补短
目前,重症医学在迅猛发展的态势下也存在着隐忧,亟待开展规范化培训.而学科建设是医院与科室间的博弈.因为当科室要扩大,就需要更多的资源,那么如何说服院方,取得院方最多支持,将是一个很大的挑战.
和其他医学相比,重症医学特别强调团队工作.团队工作的基础包含着规范化平台、各司其职与协同合作.既然是团队工作,其质量必然要靠个人工作质量和集体协作质量共同保证.个人工作质量是指专业技术能力,集体协作质量是指管理协调能力,两方面都要兼顾.由于对病因的探索牵扯大量精力,医生往往难以兼顾机体反应之“症”；但对ICU医生而言,却越来越需要知“病”懂“症”,不但要花费大量精力去了解疾病的病理生理机制,还要娴熟了解掌握各种层出不穷的设备和技术.过去我们提倡要“取长补短”,但现在专科知识日益丰富精细,个人的精力有限,不可能穷尽所有的知识,所以要讲求团队工作,“取长不补短”.
在这种形势下,重症医学的团队构成正在发生变化.一个ICU团队里需要呼吸治疗师、肾脏替代治疗师、物理治疗师、药师、营养师、护士等各具擅长的多专业人才来互补彼此之短,实现最佳疗效.而且,不仅要注意加强ICU里医生与护士间的合作,还要强调与外科、风湿免疫科、皮肤科、耳鼻喉科等多专业合作,彼此之间进行很好的沟通和交流.因此,在培养ICU医生的医学生阶段,就应该进行团队训练,针对每个人的特点进行不同的分工,比如有的负责插管,有的负责给药等.
另外,重症医学科的治疗要追求标准化、简单化,所有设备应尽可能地有一个亲切的界面,技术上也要实现最简单化和标准化,通过信息技术的整合,来延伸补充人的感官与大脑,减少对人力的需求和犯错误的机会.未来信息管理的一个突出特点,不是获取信息,而是如何对大量信息进行分析和利用.信息化技术是双刃剑,用好它往往事半功倍.如美国强制推行的电子健康档案（HER）或电子病历系统（EMR）,使用药错误率逐年降低.比如对麻醉药管理,医生只需输入指纹和密码,系统就能获知在什么时间某位医生取了什么药物,不需手写登记.用于患者床边信息采集的移动PDA,可以帮助医生了解和分析患者的病情趋势.
总之,未来重症医学的发展必须主动适应医改.要在控制费用的前提下扩大服务,就必须提升效率,而提升效率的前提,则是保证医疗安全.
我国重症医学学科建设,迈向何方?
邱海波教授：中华医学会重症医学分会主任委员、东南大学附属中大医院副院长
重症医学是研究危重疾病发生、发展规律及其诊治方法的一门新兴学科,近些年进入了发展的快车道.随着医疗卫生事业的发展,重症患者对ICU的需求在明显增加,重症医学科在学科建设、学术、临床医疗及护理等方面都有了巨大进步,重症医学的水平成为衡量一所医院医疗卫生发展水平的标志.美国人口数只有我国人口数的1/4,每年人均1.7次入住ICU,每年ICU要承接400万人次的患者；而我国每年入住ICU有380万人次,也就是说,我国还有很多本该进入ICU的患者没能接受应有的治疗.
ICU床位：该住满吗?
参考美国和欧洲的相应标准,我国在最新的三甲医院和优质医院的评审中,制定了一个非常重要的A级核心条款――要考察ICU的床位和医护配置比是否达标.进入63家优质医院目录的医院,院长们对ICU床位和医护配置比的核心条款很是重视；没有进入63家医院目录的医院院长们也开始关注这些要求.
那么,我们首先要考虑,确实需要这么多的ICU床位吗?按照国家卫生和计生委的要求,优质医院及三甲医院ICU的床位数应达到2%到5%,最好能达到8%,未来目标是达到20%.很多研究文章提出,到底ICU床位的短缺会造成什么后果?如果某位患者该进ICU,但因为没有床位而进不去,死亡率会明显高于能进ICU治疗的患者；也就是说,要降低病死率,提高医疗质量,医院须有足够的ICU床位来及时收入重症患者.强调管理效率的院长们总是希望整个医院的床位满员,包括ICU的床位在内.其实当床位总是保持满负荷时,一定会出现该收入的患者收不进来或延迟收入的现象.有的医院通常采用调床的办法,把能出去的患者转出ICU,把急需进入ICU的患者收进来,这类患者就属于延误收入ICU的.而对于危重患者,早期液体复苏至关重要,如果该进入ICU的患者不能及时进入,每延迟一小时,死亡率即增加1.5%.从死亡率上看,该收入ICU但由于没有床位未能收入的患者,死亡率最高；经过调床延迟收入ICU的好一些；马上能收入ICU的患者存活率最高.美国医院明确规定,ICU床位使用率不能高于80%；这样,一旦医院有生命垂危的患者,或城市发生突发事件,如火灾、车祸等,就能保证对危重患者的及时救治. 重症医学要获得发展,还必须具备足够多有资质的医生.中华医学会开展了重症医学专科资质培训（Chinese critical care certified course,5C）,中国医师协会也在开展不同的医生定期考核制度,这些都是很好的做法.我国一定要走专科医生培训的道路,并且要形成制度,光是反思,作用并不太大,有没有专科医生培训和考核制度,效果是不一样的.
最近刚发表的一篇文章指出,如果ICU都是经过培训资质的医生在管理患者,就会发现患者的住院时间明显缩短,且病死率也降低了.原因很简单,就是有资质的医生使ICU的诊疗更加合理规范,尤其在较危重的患者身上体现得更为明显.
今年召开的中华医学会重症医学年会上,有一个主题是关于亚专科建设的.一提亚专科,很多医生认为提的时机太早,不合时宜,但从国家卫生计生委关于重症医学的建设规范方面来讲,设立亚专科必须提上日程.我们不排斥其他专科也
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重症医学中级
伍整体实力强得5。重症医学高级职称考试广东附件1,县医院部分专科医疗资源现状调查表,市卫生局:(盖章),医院名称血液透析室(中心)重症医学科血液透析机数量医师数量护理人员,数量床位数。
重症医学论文
疗学硕士研究生从事康复工作,要求男性42潍坊市人民医。重症医学高级职称考试广东附件1,县医院部分专科医疗资源现状调查表,市卫生局:(盖章),医院名称血液透析室(中心)重症医学科血。
重症医学高级职称
称初级职称高级职称中。重症医学高级职称中医医院康复医学80微生物检验技术40临床营养学81理化检验技术41医院药学注:申报专业必须与笔试专业相一致., 附件2,卫生系列高级职称参评资。
如何更新论文目录
与影响力,结合我院学科设置,经研究论。如何发表sci医学论文目录lpsychiatry和jneurosci等着名国际期刊上发表sci论文170余篇,被国际同行引用6000余次,其中10。
重症护理论文
践教学中心建有千兆光纤校园网,配备了电视电化教学设施和国内外各种先进的护理教。重症医学高级职称考试广东附件1,县医院部分专科医疗资源现状调查表,市卫生局:(盖章),医院名称血液透析。
重症手足口病的护理
6平方米得10分;每减少1平方。重症医学高级职称考试广东附件1,县医院部分专科医疗资源现状调查表,市卫生局:(盖章),医院名称血液透析室(中心)重症医学科血液透析机数量医师数量护理人。
重症医学科护理论文
关事宜通知如下,ⅰ,综合学科的征文内容,一,学科建设,1,护理学科分级,2,专科层级培训规范探讨,3,各。重症医学高级职称考试广东附件1,县医院部分专科医疗资源现状调查表,市卫生局。
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向.主持基金项目项,省部级项目余项;发表学术论。大学生心理成长论文高井中学2006年:学院优秀党员,院"心理素质拓展训练大赛"一等奖,2007年:学院优秀党员,大学生暑期社会实践优。
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业成长,南通市教育学会,南通市陶研会将联合举办第九。谈教师的个人成长:专业,学生姓名学号指导教师职称申报题目名称课题性质题目来源题目情况选题简介(包括研究的目的,内容和意义等),论。
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