病案类有关论文范文检索,与病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用相关论文资料

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[摘 要 ]　病案是原始、详细、客观的医学资料,病案囊括了医疗行为的全部信息,能够反映医院医务工作者诊疗水平、服务质量.笔者总结了本院的病案管理工作,分析其在医疗服务质量整体评估管理中的作用.

[关 键 词 ]　病案信息；服务质量；医疗服务；应用

[中图分类号]　R197.32 [文献标识码]　C [文章编号]　1674-4721（2012）12（b）-0146-02

随着时代的进步与信息技术的发展,医学常识逐渐被广大群众接受,同时随着普法教育的不断开展,大众的法律意识不断提高,而且群众对医疗过程的服务质量及服务规范性不断提高,因此在医疗服务过程中,医疗服务质量的提高是医疗机构的第一要务[1].病案资料对医务人员在对患者的疾病诊疗过程中医务人员的行为记录的最为详实、最为客观,是最为宝贵的医学信息,同时对于医务人员在医疗、科研、教学等工作中也是一种重要的参考资料[2].病案信息资料不仅能够反映医院的管理水平,同时病案信息资料的质量水平也标志着医院医疗服务水平和质量,同时也能在一定程度上反映医务人员的业务素质.在医疗行为中,病案资料具有法律效力,在医疗纠纷的处理过程中,是最有说服力的证据.医院管理工作的中心是医疗服务质量,而病案资料可提供最为客观和详实的监督核查数据,不仅有利于医院管理工作的顺利开展,同时对于医疗质量的提高同样具有重要意义[3].

1　病案信息管理内涵

病案信息管理质量可在一定程度上反映医院医疗服务的质量水平.病案信息管理质量包括病案管理及病案内容质量的管理.病案反映医院医务工作者诊疗水平、服务质量,记录的信息囊括了医务人员的整个诊疗过程与全部内容细节,是整个诊疗过程的原始、详细、客观且具有较强说服力的医学资料,对患者诊治过程中的病情演变、医疗措施的采取及其效果,以及治疗的依据等均具有详细的记录,能够反映患者诊治过程中的医疗行为的过程及结果.随着信息技术的进步,医疗行业竞争的日趋激烈,人们对医疗服务质量水平的要求日益增高,病案信息管理工作已不能停留在简单的病历回收、整理、归档、装订等工作,其对医疗过程的间接反映作用在随着医院管理工作的不断深入及医疗改革的不断进行过程中,同时与医疗服务质量具有一定关系.病案对医院管理工作的监督、核查、评估及指导作用逐渐凸显出来,而为了提高病案质量,通过对病案内容科学的分析,能够对间断性的医疗服务质量及服务效果进行衡量,为临床医疗服务水平的提高及医疗服务质量的改善提供依据[4],同时也能够为医疗质量的评估提供依据.

2　病案质量反映医疗服务质量

2.1　病案首页

患者的一般资料在病案首页上得以完全、清晰地显示,包括了本次入院的详细诊疗信息,同时囊括了出院诊断、病理诊断、入院出院诊断符合情况、影像与病理诊断符合情况、术前术后诊断符合情况等详细资料,为日后的相应统计工作提供了最为原始的信息.因此,病案首页的书写质量在一定程度上直接或间接地反映了医院的管理水平和医疗服务质量.能够为阅读者提供患者的一般信息,患者诊断及治疗的方式及结果.病案首页的高质量书写,对于提高病案质量具有重要意义,而病案所记录数据的准确性为医院管理者提取相关数据提供了客观依据.

2.2　病案中的辅助检查报告

病案资料中的影像及各种化验数据等均可客观反映患者疾病的指标.可以定期对运行病案中的检查报告的分析情况及处理情况进行检查,评估化验报告对临床的指导作用及其落实情况,同时也能够评估医技科室出具的化验检查单据的规范性及合理性,能够对临床科室运行病历及医技科室的服务质量及医疗质量进行评估.通过分析辅助检查报告与病案记录内容的相符与否,以及是否进行了合理的解释及处理,能够在一定程度上反映辅助检查报告对医务人员诊疗行为是否能够起到指导作用从而提高诊疗效果.同时也对医务人员诊疗过程中是否严格遵循医疗行为规范提供了一定的途径,能够用于评估治疗方案是否合理,并用于反馈指导临床治疗的评估,不断提高医疗服务质量.

如何撰写病案本科论文
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2.3　病案反映医疗制度执行情况

医疗核心制度的作用是规范医务人员的医疗行为,保护患者的合法权益,提高医疗服务的质量.医院管理者在制定出相应的制度后为了更好地进行推广执行并达到预期的目的,实施后则需定期、不定期地进行监督、检查.医务人员在进行医疗诊治行为时,要严格遵循医疗核心制度的详细规定,并且要进行详细的记录,因此病案能够体现医疗核心制度的执行情况.病案中详尽体现了首诊负责制、病程书写审核制度、危重患者抢救制度、会诊制度、三级医师查房制度等医疗核心制度.通过了解核心制度的执行力度,可对医疗服务质量水平进行评估与鉴定,并提供干预措施的可靠依据.

2.4　病程记录反映医疗服务水平及质量

病程记录是病案资料中最重要的内容,是患者诊疗过程的直接反应,病案中对患者接受医疗服务的过程具有详细的记录,患者在就诊过程中,所有的病情变化均应在病程记录中有相近的体现,并可查阅到对其进行的针对性的诊疗措施.因此,病程记录的内容不仅能够直接反映医务人员的工作质量与专业素质,同时也在一定程度上反映了医院总体医疗服务质量及医院管理水平,对于对医院管理及医疗服务质量的评估均具有重要的意义.

3　病案信息的法律意义

3.1　病案依法监控

病案资料是患者整个诊疗过程中最详细、最客观、最原始的记录,可直接反映医务人员在诊疗过程中有问题的环节,在医疗纠纷中,病案资料可作为强有力的法律资料与证据.从另一个角度来讲,严格监控病案质量,对于诊疗环节中存在问题的发现与监管,以及对临床工作针对性的监督与督查均具有重要作用,通过监督检查可使广大医务人员最大可能地改进与杜绝错误的发生,减少医疗差错、医疗纠纷、医疗事故的发生,对医院医疗服务质量的监控与管理具有重大意义.

3.2　病案的法律意义

病案是患者诊疗过程的详细记录,因此在发生医疗纠纷时,病案是主要的法律依据,根据《医疗事故处理条例》,医患双方在诊疗过程中均享有一定的权利,同时需有相应的义务.所谓“举证倒置”,指的是在诊疗过程中若发生纠纷、疑议时,由医疗机构提供有关诊疗行为与损害后果之间的因果关系的相关法律证据,以供法律部门进行判定.这就对病案信息管理工作提出了更高的要求,加强病案质量管理可在一定程度上规范医疗行为,规避部分医疗差错、医疗纠纷,防范医疗风险及医疗事故的发生[5-6].