本论文为关于人员相关保险法律论文,关于基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理相关研究生毕业论文开题报告，可用于人员论文写作研究的大学硕士与本科毕业论文开题报告范文和优秀学术职称论文参考文献资料下载。免费教你怎么写人员及药品及金额方面论文范文。
摘 要 ：医疗保险计算机信息管理系统,在为广大参保人员提供方便的医保结算的同时,强调特殊病种申请、“二定点”就医、“三个目录”费用结算,并对费用进行有效分析,最终防止基金不合理流失.
关 键 词 ：医疗保险；管理信息系统；基金管理
中图分类号：TP319文献标识码：A文章编号：1672-7800（2012）010-0116-04
作者简介：赵方平（1966-）,男,江苏省高邮市人力资源和社会保障局医疗保险部工程师,研究方向为计算机应用系统开发与推广；陈先国（1971-）,男,南京东进诚软件有限公司工程师,研究方向为软件开发.
0引言
实现社会保障一卡通,服务下延到街道、社区、乡镇等各类基层服务网点,网络联接到定点医疗机构和零售药店、银行、邮局等相关社会服务机构,实现养老、医疗、失业保险关系转移电子化业务模式和地区间的资金结算服务,实现地区间异地就医联网结算信息交换和地区间的资金结算服务,都是从提高工作效率,方便参保人员就医,提供优质服务出发.但这所有的一切,都离不开社会保障信息系统.笔者所在市于2008年率先实现了医疗保险的一卡通和服务向下延伸：参保人员凭医疗保险IC卡,即可门诊刷卡、门诊特殊病种,住院结算直接在定点医疗机构,且居民参保、缴费在社区.此举极大地方便了参保人员,受到了社会好评.
1需求
由于方便了参保人员,部分参保人员认为缺少了监督管理,造成了医疗保险范围外的基金支出,主要表现为：
（1）部分申请了门诊特殊病种,特别是参照住院报销的特殊病种人员,私自扩大使用范围.主要有：①扩大人群范围,特殊病种享受人员应为申请了特殊病种的人员,但是家庭其他人员,甚至未参加职工医疗保险的成员,冒名使用,造成医保基金流失；②扩大病种范围,扩大药品使用范围,伤风感冒也享受特殊病种待遇,非特殊病种用药也想统筹报销；③扩大定点医疗机构,到药店、统筹地区以外的医疗机构不经申请购药,回来也想统筹报销.
（2）部分人员药品超量.①住院人员为了能多报销,将3个目录外的药品,替换成范围内药品进行报销；②部分特殊病种人员超量购药用于其他人员,或是购买其它药品、物品,再换成特殊病种用药进行结算,从而形成药品“超量”.
2解决方案
针对上述问题,在强调就医人员身份确认的同时,更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中,强调特殊病种申请,、二定点”就医、“三个目录”费用结算,以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析,将相关信息记录入个人健康档案.具体方案为：
（1）为每一个参保人员建立健康档案,记录参保人员所患病种、参保情况,以及存在过的问题.在参保人员就医结算时,通过浮动窗口,提示相关工作人员.
（2）特殊病种人员就医.参保人员先申请特殊病种,申请被批准后,选择定点医疗机构,并进入特殊病种人员选择定点医疗机构表.在所定点的医疗机构（医疗服务机构编号）,参保人员就诊时,系统提示所申请病种（疾病编码）,就申请的特殊病种所需用药（特殊病种药品表）按3个目录自付比例AKA069,进行统筹费用结算,否则一律视同个人自费,用个人帐户或现金结算.
——参数定义：
pi_sAAC001INVARCHAR2——个人编号
pi_sAKC190INVARCHAR2——门诊号
pi_sAKA120INVARCHAR2——疾病编码
pi_sAKB020INVARCHAR2——定点医疗机构编码
——变量定义：
iCountINTEGER；
fRateNUMBER；——自付比例
fAKC227NUMBER：等于0；——总费用
fAKC263NUMBER：等于0；——进入统筹医疗费用金额
fAKC260NUMBER：等于0；——统筹应支付金额
fAKC261NUMBER：等于0；——个人应支付金额
fAKC262NUMBER：等于0；——个人帐户应支付金额
等
——检查参保人是否申请了特殊病种
——特殊病种申请表
——AAC001个人编号；AKA120疾病编码
SELECTCOUNT（1）
INTOiCount
本篇论文地址:http://www.sxsky.net/baoxian/sx/442179.html
FROM特殊病种申请表A
WHEREAAC001等于pi_sAAC001
ANDAKA120等于pi_sAKA120；
IFiCount等于0THEN
Raise_Application_Error（-20001,'参保人尚未申请“特殊病种”'）；
ENDIF；
——检查是否申请了该医院作为特殊病种定点
——特殊病种人员选择定点医疗机构表
——AAC0
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SELECTCOUNT（1）
INTOiCount
FROM特殊病种人员选择定点医疗机构表A
WHEREA.AAC001等于pi_sAAC001
ANDA.AKC196等于pi_sAKA120
ANDA.AKB020等于pi_sAKB020；
IFiCount等于0THEN
Raise_Application_Error（-20001,'参保人未选择该医疗机构作为特殊病种定点'）；
ENDIF；
——检查是否特殊病种所需用药
FORCur1IN（SELECTA.ROWID,A.*,D.AKA069 FROMKC22A,KA02D
WHEREA.AKC190等于pi_sAKC190
ANDA.AKC222等于D.AKA060）
LOOP
——KA11特殊病种药品表
SELECTCOUNT（1）
INTOiCount
FROMKA11
WHEREAKA120等于pi_sAKA120
ANDAKA060等于Cur1.AKA060；
IFiCount等于0THEN
fRate：等于1；
ELSE
fRate：等于NVL（Cur1.AKA069,1）；
ENDIF；
UPDATEKC22A
SETAKC228等于AKC227*fRate
WHEREROWID等于Cur1.ROWID；
——费用汇总
fAKC227：等于fAKC227+NVL（Cur1.AKC227,0）；
fAKC263：等于fAKC263+NVL（Cur1.AKC227,0）-NVL（Cur1.AKC227,0）*fRate；
ENDLOOP；——Cur1
——分段计算、累加支付
等
fAKC260：等于等；
fAKC262：等于等；
fAKC261：等于等；
——保存计算结果
等
（3）住院病人就医.参保人员住院结算时,将医院HIS中参保人员就诊的医疗信息,通过接口,经网络上传到病人就诊资料信息表（KC21）,处方明细信息表（KC22）,结算时对该参保人员的费用,按3个目录计算自付比例（AKA069）,汇总年度费用,调用定点医疗机构等级及住院结算参数进行最终结算.
——参数定义：
pi_sAKC190INVARCHAR2——住院号
——变量定义：
fAKC227NUMBER：等于0；——总费用
fAKC228NUMBER：等于0；——自付金额
fAKC263NUMBER：等于0；——进入统筹医疗费用金额
fAKC260NUMBER：等于0；——统筹应支付金额
fAKC261NUMBER：等于0；——个人应支付金额
fAKC262NUMBER：等于0；——个人帐户应支付金额
——上传到病人就诊资料信息表（KC21）
Upload_KC21等
——上传处方明细信息表（KC22）
Upload_KC22...
——根据三个目录,计算AKC228个人自付
——处方明细信息表KC22
——AKC227金额；AKC228自付金额；AKC222收费项目编码
——药品目录信息表KA02
——AKA060药品编码
UPDATEKC22A
SETA.AKC228等于（SELECTA.AKC227*D.AKA069
FROMKA02D
WHEREA.AKC222等于D.AKA060）
WHEREAKC190等于pi_sAKC190；
——统计总费用fAKC227、自付金额fAKC228、进入统筹医疗费用金额fAKC263
SELECTSUM（AKC227）,SUM（AKC228）
INTOfAKC227,fAKC228
FROMKC22
WHEREAKC190等于pi_sAKC190；
fAKC263：等于fAKC227-fAKC228；
——分段计算、累加支付
等
fAKC260：等于等；
fAKC262：等于等；
fAKC261：等于等；
——保存计算结果
等
（4）强化费用分析.设定一个分析开始时间、结束时间,将参保人员在该时间内的就诊资料信息表（KC21）进行汇总,同时将相应的处方明细信息表（KC22）内的药品按品种进行汇总,比较执行天数（AKC229）与结束时间-开始时间的统计天数,从而分析药品用量是否合理.将汇总的药品,结合出院诊断疾病编码（AKC196）,从而确定本次住院用药是否合理.最终确定该参保人员在这一时间段内就医用药是否合理,确定参保人员本次费用是否合理,如合理,同意本人结算,否则不结算,同时记录到个人健康档案,为以后费用结算提供参考.
写人员本科论文的步骤
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——参数定义：
pi_sAAC001INVARCHAR2,——个人编号
pi_dBeginTimeINDATE,——开始时间
pi_dEndTimeINDATE——结束时间
——变量定义：
fAKC229NUMBER：等于0；——累计住院天数
——就诊资料信息表KC21
——KC21.AKC194出院日期；KC21.AKC192入院日期；KC21.AAC001个人编号；KC21.AAE036经办日期；
——统计指定时间段内的住院天数
SELECTSUM（TRUNC（A.AKC194）-TRUNC（A.AKC192））
INTOfAKC229
FROMKC21A
WHEREA.AAC001等于pi_sAAC001
ANDA.AAE036>等于pi_dBeginTime
ANDA.AAE036——处方明细信息表KC22
——AKC222收费项目编码；AKC229执行天数；AKC190住院号
——对用药明细按品种进行汇总,检查本次住院用药是否合理
FORCur1IN（SELECTB.AKC222,SUM（B.AKC229）
FROMKC21A,KC22B
WHEREA.AKC190等于B.AKC190
ANDA.AAC001等于pi_sAAC001
ANDA.AAE036>等于pi_dBeginTime
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ANDA.AAE036GROUPBYAKC222）
——比较执行天数（AKC229）与结束时间-开始时间的统计天数
IFCur1.AKC229>fAKC229THEN——超过住院天数
——结合出院诊断疾病编码（AKC196）,检查本次住院用药是否合理
等
ENDIF；
ENDLOOP；——Cur1
3结语
通过对以上信息系统的费用和药品进行分析与控制,可以有效地防止超量用药、冒名用药、药品替换,从而有效地防止医疗保险基金的流失,保证医疗保险基金的安全.
参考文献：
[1]劳动和社会保障部信息中心.劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）[Z],2000.
[2]人力资源和社会保障部.人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划[Z],2011.
[3]人力资源和社会保障部.关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知[Z],2011.
[4]劳动和社会保障部.社会保险经办机构内部控制暂行办法[Z],2007.
（责任编辑：孙娟）
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