补充医疗保险实施问题及对策探讨

摘要：企事业单位作为构建多层次社会保障体系第二支柱的重要主体，在补充医疗保障方面有较大发展空间。本文选取实施补充医疗保险多年的参保单位作为案例，通过数据分析，探究客观问题并有针对性地提出优化建议。
研究背景及意义
近年，国家不断推出深化医疗保障制度新政，倡导全面构建多层次社会保障体系，逐步促进社会保险、补充保险与商业保险相衔接。受参保人群规模、资金筹集和单位经济效益等因素影响，企事业单位补充医疗保险在当前阶段尚不普及，大部分单位都在积极进行有益探索，但可借鉴的实践经验还不充足。本文选取的案例单位自2007年启动补充医疗保险，实施时间较长，执行情况稳定，统计数据详实，能够比较客观地反映补充医疗保险在实施过程中的基本情况，具有一定的研究和参考价值。本文研究主要使用了文献法、访谈观察法，同时开展较为深入的案例分析，工作调研和专业人士访谈为主要数据来源。补充医疗保险实施情况
补充医疗保险合作模式
基于数据分析测算，案例单位每年预缴资金建立医疗基金，北京市基本医疗保险报销后，可按规定比例通过补充医疗保险报销个人“自付一”部分医疗费用。案例单位与专业保险公司签订补充医疗保险协议，按照约定比例向合作保险公司支付管理费，由保险公司按照补充医疗保险规定为职工审核报销。
补充医疗参保人员情况
以2019年为例，案例单位参加基本医疗保险和补充医疗保险人员共计2249人（其中含在职职工参保1119人，退休职工参保1130人），基本医疗保险和补充医疗保险参保率100%。2019年实际享受补充医疗保险待遇人员共计1992人，占参保人数的88.57%。
基本医疗保险和补充医疗保险情况
以2019年为例，基本医疗保险缴费2101万元。2019年在职和退休职工就医共计81616人次，医保基金支付2101万元，为职工医保账户（北京银行）打款539万元，医保基金为职工共计支付2640万元。职工就医发生的“自付一”部分511万元，补充医疗保险报销460万元。这在减轻职工医疗负担、发挥主体作用、提高职工医疗保障的感知度和获得感等方面，成效较为显著，总体达到了开展补充医疗保险工作的目标。
补充医疗保险数据分析
以2018、2019年度医保数据为基础，经统计分析，案例单位补充医疗保险实施中呈现以下特点：1.覆盖人员情况。单位职工补充医疗保险覆盖范围100%，参保人员数量及实际享受补充医疗保险待遇人员数量较为稳定，在职职工和退休职工比例基本为1:1。2.费用支出情况。基本医疗保险与补充医疗保险的支出总额与人均支出额较为稳定。2018、2019年度案例单位补充医疗保险支出总额均在450万元左右；2018、2019年度补充医疗保险人均支出额均在2300元左右。支出结构较为稳定。对2018、2019年度各年龄段及支出档位数据进行比较分析显示（见图1），案例单位补充医疗保险各年龄段支出额占比相对稳定，各支出档位支出金额占比相对稳定。3.支出额分布情况。支出费用和享受待遇人员数量按照支出金额分档统计显示，实际享受补充医疗保险待遇人员补充医疗报销在3000元以下档位较为集中。其中，2018年度该档位人员为1505人,占比为76.7%，2019年度该档位人员为1558人，占比为78.2%。4.年龄分布情况。50岁以上人群受益较明显，2018年补充医疗保险支出额占比78.9%，2019年补充医疗保险支出额占比79.3%。且随年龄段的递增，人均支出额呈现增高趋势。存在问题在对案例单位补充医疗保险数据的统计分析过程中，我们注意到，虽然补充医疗保险在提高职工基本医疗保障力度方面成效显著，但作为单位普惠性质的福利政策，在职职工与退休职工享受补充医疗待遇不均衡的问题较为突出，补充医疗保险的效用尚未得到充分发挥。
未享受待遇情况分析
以2019年度数据为例，在职人员未产生补充医疗保险支出额的人数为154人，占在职人员比例为14.01%；退休人员未产生补充医疗保险支出额的人数为25人，占退休人员比例为2.33%。基于退休人员和在职人员身体状况和医疗需求差异等实际情况，未享受到补充医疗保险待遇的在职人员比例远高于退休人员。
实际支出情况分析
以2019年度数据为例，在职人员的补充医疗保险支出总额为165万余元，退休人员的补充医疗保险支出总额为294万余元，接近在职人员支出总额的1.8倍，支出差异较为明显。人均支出额统计数据显示，在职人员补充医疗保险人均支出额远低于退休人员，且低于2019年度补充医疗保险人均支出额2300元。
访谈调研情况分析
调研走访该单位职工，特别是青年职工群体，职工普遍认为只有发生就医行为才能享受到单位补充医疗保险福利，由此，导致了一些非必要的就医行为，或产生了不必要的药品开支和过剩浪费现象。调研走访该单位社会保险工作人员，他们认为从单位角度而言，上述现象不利于补充医疗保险基金的节约，对职工保持健康总体目标的激励作用也没有得以体现。优化建议
基本原则
以“总量控制，小幅增长，公平均衡”为原则，在政策允许、总量控制的前提下，对现有补充医疗保险方案进行有针对性的调整，确保各年龄层职工都尽可能地享受到更符合实际需求的补充医疗保险待遇，更充分发挥补充医疗保险基金的福利辐射效应。从社会角度考虑：尝试解决中青年职工在身体状况较好的情况下，为了享受福利待遇而产生的不必要的药品开支，配合实现全国医保基金近两年提出的控费目标，避免医疗资源浪费及其衍生问题。从单位角度考虑：尝试解决目前在职职工补充医疗支出远低于退休职工、福利效应辐射不够均衡的问题，通过方案调整，适度提高在职职工特别是青年职工补充医疗保险的保障力度，充分体现设立补充医疗保险基金的初衷，让全体职工充分享受相应的医疗健康保障。从职工角度考虑：尝试贴近各年龄阶段职工不同的健康保障和医疗保障实际需求，倡导职工通过良好的工作生活方式保持健康，同时也提供足够的医疗保障支撑。
优化调整思路
基于对案例单位近两年补充医疗保险数据的统计分析，着眼于解决当前阶段存在的问题，提出优化调整思路如下：退休职工补充医疗保险待遇和报销方式保持不变，依然按照原有规定予以报销。综合考虑支出额分布和人均支出额情况，建议按照3000元/人的额度设立在职职工个人额度，报销所需的费用优先从个人额度扣除。如超过3000元，由公共账户承担；如有结余，可在个人额度里长期积累。积累的个人额度，可根据后续政策，通过扩大保障范围（如覆盖职工子女、配偶、父母）或提供补充医疗保障组合产品（如药店购药、抵扣重疾险）等，定期将此部分积累回馈给职工。
方案可行性
1.政策层面。根据《财政部、劳动和社会保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]第18号）精神，明确按规定足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,可从成本列支。根据《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税[2009]27号）精神，规定对补充医疗保险费不超过职工工资总额5%标准内的部分给予税收优惠。优化后的补充医疗保险方案符合政策相关要求，职工工资总额5%标准内的部分如果用于支付职工的补充医疗保险，可以免交企业所得税。这有利于职工待遇水平提升，也有助于节约成本。2.资金层面。当前支出比例情况。案例单位2019年度补充医疗实际支付总金额459万余元，以2019年度工资总额的5%为标准，与规定标准还有一定空间。增加投入部分测算：以在职人员按照调整后的个人账户金额进行测算，总投入约为329.7万元，以2019年度整体水平为参照，增加投入164万元；2019年度在职人员实际支出额超过调整后的个人账户金额的共计148人，测算资金缺口约为30万元。综上，方案调整后预估投入增加额约为200万元，年度投入总规模占工资总额比例仍处于5%以内的规定范围。3.执行层面。优化调整后的资金管理继续委托规范、专业化的保险公司对补充医疗保险基金进行精细管理，同时，加强对补充医疗保险资金管理的使用监督和财务监管。
参考资料：
[1]李泺凡.用人单位补充医疗保险制度构建[J].法治与社会，2018（2）：3；24.
[2]劳动和社会保障部劳动科学研究所课题组.我国补充医疗保险问题研究[J].经济研究参考，2001（51）：28；41.