公立医院城乡居民医疗保险问题及对策

医疗保险制度在保障人民群众就医需要，减轻医药费用负担，保障人民健康水平等方面发挥着重要作用。整合城乡居民医保，建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度，增进人民福祉，促进城乡社会经济协调发展，是全面建成小康社会的重要内容[1]。为了贯彻落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、运城市市政府《关于印发运城市城乡居民基本医疗保险制度的实施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民医保和新农合，完成整合城乡居民医疗保险制度的“六统一”工作，实现统一的城乡居民医保。

1城乡居民医保管理背景

在城乡医保整合之前，由于新农合与城镇居民医保缴费金额和财政配套资金不同，在报销比例、诊疗用药目录等方面有所差别，直接导致城乡居民享受国家医保政策的不一致、不平等，不利于城乡区域的协调发展。2002年，国务院将运城市辖区内河津市确定为新型农村合作医疗试点县市，至2007年，运城市全面推广新型农村合作医疗管理工作，新农合基金实行县级统筹。同年，我院开设新农合结算窗口，为住院参保患者办理直报工作。2010年全市推广居民医保管理工作，基金实行市级统筹，同年我院开设医保结算窗口，开始参保患者住院直报工作。2018年元月，我市将属于卫生与计划生育委员会主管的新型农村合作医疗同人力资源与社会保障局主管的城镇居民医疗保险合并为城乡居民医保，统一由人力资源社会保障局监管。自城乡居民医保制度建立以来，我院逐步实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”[2]；在使用上严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实现了“收支两条线管理”，独立核算、专户管理，有效维护医保基金安全运行。

2市级公立医院的局限性

所谓的市级公立医院，既不是基层医疗机构，也不属于上级医疗机构，按卫生部门医院等级划分，我市市级公立医院等级跨度较大、级别繁多，既有三级甲等又有二级乙等。种类繁多的市级公立医院给医保管理者政策制定带来了极大的麻烦，又给转诊制度的实施带来阻力。

3我院城乡居民医保存在的主要困难与问题

3.1对医疗保险新形势认识的欠缺医院管理者利用传统医院的规模效益，通过增加患者数量和医疗服务项目等手段增加医院收入的管理理念没有改变[3]。临床科室，尤其是临床医生，对医疗保险政策缺少了解，法制意识淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通过不合理使用药品、耗材等，与供货商串通，诱导患者过度消费，获取不当利益。

3.2医保实际支付与医院支付金额差距过大

3.2.1医保预付的支付方式存在缺陷我市城乡居民报销模式沿用居民医保与新农合的项目付费结算模式，报销方案采用两者报销方案中“就高不就低”的政策，例如报销封顶线，药品目录范围，耗材、检查、检验等纳入比例大幅提升，导致患者实际报销比例提高，医院医保实际支付金额急剧增加，造成医保基金压力过大。为了缓解医保资金压力，我市医保行政部门针对所有医院采取总额预付支付方式，但医保报销政策却未改变，造成我院实际报销费用与医保支付金额差距过大。

3.2.2分级诊疗制度落实不到位由于县域医院也采用医保总额预付支付方式，县域医院为控制其医院医保费用，经常发生推诿患者，导致我院患者人数剧增，优质医疗资源大量浪费，医院医保资金压力加大。

3.2.3落实省政府精准扶贫政策吃紧由于医保配套政策不完善，出现了部分贫困户患者过度医疗、过度保障等问题，加剧了医院医保资金支付压力。

3.3药品、耗材和重点监控药品费用明显增加目前，我院药品、耗材已在我省阳光平台招标采购，但药品和耗材实际采购价格并没有真正降下来。药品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用价格昂贵的药品和高值耗材，特别是重点监控药品以及进口高值耗材，导致患者医疗费用不断增加，医保资金支付压力过大。

4对策及建议

4.1建章立制，强化监督管理针对上述问题，院领导高度重视，成立了医疗保险工作领导小组，并出台《运城市中心医院医疗保险基金管理办法》以及《运城市建档立卡贫困户医疗保险基金管理办法》等文件，明确各科室的医保工作职责。院内药事委员会及时调整、补充、完善药品目录及编码，加大基本药品和目录内药品采购，剔除自费药品和重点监控药品，落实“4+7”药品带量采购工作，极大地压缩了药品价格水分。针对高值耗材，展开院内招标，努力挤压价格水分，鼓励使用质优价廉的国产耗材。完善科室协作机制，促进全院形成上下贯通、左右联通、整体推进的工作格局。

4.2内外联动，规范医疗行为医保局密切配合，针对医疗费用过快增长、医保基金压力过大等问题，对医院相关负责人进行约谈、问责，深入查摆医院存在的突出问题。在医院内部加强对高值耗材的监管，出台高值耗材管理办法；实行医保医师积分制度，规范医师日常医疗行为；探索和实行单病种付费，日间手术付费，开展DRGS支付方式改革的前期工作等。通过这些手段，抑制医疗次均费用过快增长，减轻参保患者负担，减少医保基金压力。

4.3层层推进，落实分级诊疗建议相关行政部门积极落实分级诊疗政策，严格按照卫生系统医院级别标准进行分级诊疗工作，发挥市级医院在转诊中的承上启下作用，完善与分级诊疗相适应的医保政策，鼓励患者在基层医院就诊，实行双向转诊患者不设起付线，对无转诊患者，降低报销比例，充分发挥医保支付杠杆作用。城乡居民医保是社会保险体系的一项重要内容，事关人民群众的切身利益，在医药卫生体制改革中处于核心地位。在医保改革过程中，需要有序推进、不断摸索和完善，控制不合理医疗费用支出，减轻群众医疗费用负担，让广大居民享受到医改的红利，看病不再难、不再贵。

参考文献

[1]高连欢.抓着关键、精准发力、信息化助推城乡医保高水平发展[J].中国医疗保险，2018（8）：23-25.

[2]林燕华.城乡居民医保管理难点与对策研究———以福建省龙岩市为例[J].现代经济信息，2019（16）：480-481.

[3]陈萍.浅谈医院医保工作精细化管理措施[J].现代营销（信息版）2019（8）：59-60.