谈社会医疗保险异地结算问题及对策

摘要：改革开放以来，我国在社会医疗保险制度建设方面取得了伟大的成就。然而，面对目前的医疗保险报销制度的统筹程度不高，各地医疗保险制度各有各的特点，医疗保险报销手续独立存在等实际情况，异地结算仍然是医疗保险制度中的一个重要问题。完善我国医疗保险异地结算制度，能够切实保障参保人员的医疗权益，有效提高我国社会医疗保险报销效率，大大减轻参保人员报销医疗费用的压力，减少参保人员医疗费用报销时间，改善医疗保险参保人员的医疗费用报销流程，为我国社会主义基本医疗保险事业现代化建设打下了一定的基础。因此，本文将从我国社会医疗保险异地结算的政策背景出发，发现我国医疗保险异地结算中存在的问题，针对这些问题提出相应的解决对策，为我国社会医疗保险异地结算问题提供理论基础。

我国社会主义现代化建设与社会福利有着密切的联系。在我国医疗保险是国家和社会在人们生病或者受到伤害后给人们提供医疗服务和医疗物资的一种社会保障制度，是社会保险体系中的重要组成部分。医疗保险的异地结算是医疗保险机构为参加社会医疗保险的人员在非参保地区内产生的医疗费用提供的社会医疗保险报销服务。２０１９年，我国流动人口占全国总人口数量的１８．５２％，其中，跨省的流动人口数量达到１．６６亿，从以往的增长趋势来看，我国流动人口的数量仍然处于持续不断的增长过程中。在这样的人口数量增长环境下，完善我国社会医疗保险异地结算制度是一项相当重要且紧迫的任务，也成了深化医疗卫生体系改革的重点内容。以下主要围绕着我国社会医疗保险异地结算的政策背景展开简单的分析与探讨。
１我国社会医疗保险异地结算的政策背景
２０世纪以来，我国在社会主义建设过程中逐步制定并完善了关于社会医疗保险的社会保障制度。上世纪中期，政府先后颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》等多项基本医疗保险制度条例，开创了我国机关事业单位的公费医疗制度和劳保医疗制度的先河。到上世纪末，政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工全面基本医疗保险制度的初步建立，之后，城镇职工医疗保险制度在全国大力推广，给我国医疗保险结算制度在全国城镇范围的覆盖建立了坚实的基础。２００２年，颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，标志着新型农村合作医疗制度的开始，给我国医疗保险结算制度在全国农村范围的覆盖建立了良好的基础。２００７年，我国政府又颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，标志着城镇非职工居民基本医疗保险制度的建立。至此，我国基本完善了社会医疗制度在全国城乡范围内的覆盖工作。２００９年，我国政府部门发表了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，对“异地就医结算服务”作出了相关指示；同年，相关部门又颁发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，对于医疗保险异地结算中的一些具体问题进行了解释说明。２０１０年，国家立法部门颁布了《社会保险法》，法律中对社会医疗保险的异地结算制度作出了明确规定。可见，我国在社会主义经济发展的进程中，不断制定并修改完善符合我国国情的社会医疗保险制度，逐步实现了从城镇到农村、从职工到普通居民的社会医疗保险制度范围的全面覆盖，使得社会医疗保险制度能够最大程度地造福于社会中每一个个体，为人民的生活提供保障。然而，在实际情况中，这些法律条文的规定仍然不能解决社会医疗保险的异地结算过程中的所有问题，我国完善医疗保险异地结算制度体系的任务还任重而道远。
２社会医疗保险异地结算存在的主要问题
２．１我国医疗保险制度复杂，异地结算存在阻碍
从上文对我国社会医疗保险异地结算政策背景的了解中可以看出，我国政府将社会医疗保险制度建立范围主要分成三个项目：城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。这些医疗保险方式相互独立存在，基本覆盖了我国所有人员，由于我国医疗保险实行属地化管理，我国政府也只是对相关保险制度的主体内容和发展方向做了最基本的指导，并没有对具体的操作方式和流程进行相关规定，导致目前我国各级政府和相关部门各自进行社会保险管理，在管理方面建立了相互独立的社会医疗保险政策制度，导致我国社会医疗保险制度形式多样，各地报销流程和报销方式难以统一，给医疗保险异地结算带来了阻碍。
２．２统筹管理层次不高，异地结算难度过大
我国的社会医疗保险实行县级或市级统筹管理，层次较低。目前，我国已存在的对医疗保险进行统筹管理的相关单位数量有几千个，但是由于统筹层次不高，而我国参保人员流动性大，流动频率高，流动范围又广，导致这些单位对医疗保险的管理效率不高，异地结算的难度更大，无法满足流动人员的异地结算需求。
２．３信息系统过于独立，无法实现医保信息的同步
由于社会医疗保险管理体系的独立性，同时为了保证各大医保机构医疗系统信息的安全，各个地区都通过自己的医疗信息系统进行医疗保险的报销，导致全国医疗保险信息系统差异较大、无法统一，造成了各个地区和医保机构之间的医疗信息系统无法同步，相关信息无法及时进行传递，医疗费用报销速度减慢，报销难度也有所增加。
２．４医保机构资金垫付压力大，异地结算工作难以推进
在进行异地结算时，一般需要医保机构和医疗机构参加社会医疗保险的人员垫付医疗费用，相关部门对于医保机构垫付的医疗费用进行定期结算。医疗保险基金的分配总体上参照“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的原则来执行，在医疗保险基金的分配中，由于相关机构没有充分考虑到医保机构的资金流转能力，导致医保机构在为参保人垫付资金后产生了较大的资金压力，资金流转不顺畅，阻碍了医保机构正常经营，也阻碍了异地结算工作的顺利有序进行。
２．５审批流程不合理，各个主体之间利益冲突难以解决
社会医疗保险的异地结算涉及的各个主体适应不同的结算制度，这些主体之间的保险报销制度流程又有所区别，导致各个主体之间经常会因为审批流程不一致、审批材料不完整，审批内容不符合要求等原因产生利益冲突，形成公说公有理、婆说婆有理或者各大机构和部门对产生的问题“踢皮球”的局面，由于缺乏统一的调解机制，这些利益冲突问题都无法及时顺利解决，严重阻碍了我国社会医疗保险的报销速度和发展进程，给人们的医疗费用报销带来了不便。
３解决社会医疗保险异地结算问题的主要对策
３．１完善医疗保险法律制度
目前来说，我国社会医疗保险异地结算难以有效进行的原因很大程度上和医保政策体系的不完善相关。我国医疗保险实行各级政府独立管理的制度显然无法适应人口流动较大的现状，直接导致了各地医保系统的明显差异和医疗信息无法同步的结果，增加了医疗保险管理的难度。因此，加快医疗保险管理制度建设，从法律上明确医疗保险的程序和范围，使得我国人民医保报销的整个程序有法可依，消除医保政策差异，提升我国社会医疗保险对人民生活起到的极大作用，对社会医疗保险异地结算的顺利进行具有重要的作用。
３．２提高统筹管理层次
由于我国的社会医疗保险实行县级或市级统筹管理的层次较低而给社会医疗保险的异地结算造成的影响十分重大，提高医疗保险统筹层次有利于减小我国医疗保险的分散管理给医疗保险异地结算造成的阻碍，有利于减小各个统筹区域内的社会医疗保险产生的风险，提高医疗保险管理效率，满足大量的流动人口对于社会保险异地结算的需求，从而提高医疗保险的报销效率，促进我国社会医疗保险制度的建设和发展。
３．３建立医疗信息共享平台
针对我国社会医疗保险管理体系的独立性导致各大医保机构利用自己独立的医疗信息系统而产生的医疗信息无法同步和及时传递的问题，应当通过建立医疗信息共享平台的方式来解决。在这个信息共享平台上，全国各大医疗机构都可以通过参保人本人的社保卡来查询参保人的医疗信息，还可以实现医疗保险的同步异地结算，加快医保信息的传递速度，在逐步实现全国医疗信息共享的同时努力拓展医保卡的功能，使社保卡在未来的医疗体系中成为全面具体的参保人员的身份档案材料：通过全国统一的医疗信息共享平台，可以看到参保人的既往病历等医疗信息。同时，应当注意医疗信息共享平台的安全性和私密性，确保参保人的医疗病史等关键信息不会泄露，对参加医疗保险人员的相关信息严格保密。通过建立医疗信息共享平台来促进我国医疗保险制度的完善。
３．４设立异地结算专项基金
针对社会医疗保险进行异地结算时需要医疗机构垫付的医疗费用对医疗机构造成的资金压力，可以通过设立异地结算专项基金的方式来缓解。在具体实施过程中，相关医疗管理部门可以根据所管理区域流动人口的数量水平对医疗机构需要的垫付的费用进行科学合理的预测，预先提取部分医保资金作为医疗机构进行异地结算的专项基金，减小医疗机构的经济压力，使医疗机构的资金流转顺畅，促进我国医疗保险异地结算工作的顺利推进。
３．５完善异地结算监管制度
在医疗保险异地结算工作顺利开展的情况下，对异地结算的工作实施情况进行严格监管能够促进异地结算方式的发展。建立一套完善的监管制度和完善的医疗保险制度体系同样重要，通过严格执行监管制度，能够对我国社会医疗保险的异地结算流程进行规范和管理，对异地就医人员的身份进行必要的审查，确保异地结算制度的严肃性，为人民的医疗保险报销提供保障，保证我国社会医疗保险制度体系稳定运作。
４结语
综合上文所述，在国家的政策保障下社会医疗保险已经和人们的生活密切相关，我国的社会保险制度体系正在朝着日趋完善的方向发展，异地结算对于我国医疗保险制度的建设具有重要的作用。通过本文的研究，对社会医疗保险的异地结算有了一定的认识，对于异地结算中存在的问题和相对应的发展对策也提出了合理的建议，希望本文提出的观点对于社会医疗保险的异地结算方式能有所帮助。
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作者：杨竹 单位：湖南省地球物理地球化学勘查院