摘要：药品零差价政策是2009年医改新方案的最大举措，是对以前医院药品销售机制的重大改革。在该思路下，促进公立医院的医改进展，达到新医改目标，缓解当前“看病难、看病贵”的不良现象，同时又要促进公立医院的发展，通过医院管理特别是财务管理来做好此项工作，具有较好的现实意义。
关键词：药品；零差价；医改；财务管理
一、实行药品零差价的必要性
（一）缓解“以药养医”的现状，降低虚高药价
由于我国建国初期为提高医疗普及水平，医疗定价水平基本上处于“保本”状态，因此1954年,我国出台了“医院药品顺加作价”政策，并在全国公立医院实施。其实质是允许医疗机构在药品购进价格基础上进行加成从而形成零售价格。对药品加成率的规定，西药不得超过15%，中成药不得超过16%，中草药不得超过29%。药品批零差价的收入采取免税政策，所得全部收入都留归医院。当前，医院总收入的50%左右是经营药品所形成的利润收入，使得医院的生存和发展在很大程度上取决于药品收入。实际上，为了生存，医疗机构的药品加成比例远远超过政府规定的加成比率。由于药品加成操作方便，没有额外成本，所以大部分医院特别“偏好”药品加成这种收入方式。由此可见，药价的虚高，很大程度上是由于医院通过药品加成实现“以药养医”的思路形成的。
（二）促进公立医院加强采购等相关环节，提高管理水平
由于药品加成收入所占的比重大，药品采购环节俨然成为了医院最受关注的岗位。同是也是存在违纪隐患可能较大的环节。在药品加成的条件下，医院、药商往往会为了“同一个目标”而存在利益上的交点，从而一方面，医生开具处方用药向价高、利大的药品倾斜；另一方面，平均用药量增大。这些操作模式，都极大地影响了医院的管理水平，同时最终也给患者造成了不必要的负担，产生了很大的负面影响。
（三）促进医院加强财务管理，严格药品存货占用资金量
由于药品加成现象在当前的客观存在，使得每个医院都存在着大量的药品库存。这一方面占用了流动资金，另一方面也存在着存储上的客观风险。实行药品零差价后，医院主观上不再将药品作为利润来源之一，由于经济规律，任何经济实体的运行和发展都不仅要弥补成本，而且要获得适当的利润。但新医改对这方面的利润基本上限制到了最低水平。医院在这种情况下，就必须要慎重考虑药品库存的最佳经济采购批量、合理存储，以将该项流动资产占用的资金减小到最低水平。
二、转变观念，夯实现有基础，为推进“零差价”改革奠定基础
（一）转变全员观念正确认识改革
《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。由此可见，公立医院取消药品加成的老做法，实行药品零差价，执行医药分开，是新医改的根本思路。这要求我们必须从新医改的高度来认识到，药品零差价，是中央确定的大政方针，是立足于全民享受医改成果的重要举措，是深思熟虑的成果，各级公立医院必须正确认识，以积极的心态来面对。同时从技术、管理、财务等方面作好观念上与组织上的准备。
（二）增加筹资渠道缓解资金压力
长期以来，公立医院的经费渠道主要是医疗收费、财政拨款、药品加成三个方面。鉴于各地财政情况的不同，各地医疗场所服务收费倒挂，药品加成收入反而成为医院的主要、稳定来源。据统计，三甲医院药品加成收入甚至达到总收入的45%-50%。这就给医院带来了片面依靠药品加成收入作为重要资金来源。如果该方面被削减，资金缺口立即显现。尽管陈竺部长在全国卫生工作会议上表示，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。但毕竟新费用的设立、新收费标准的推广还需要一个过程，财政拨款同样也不可能一步到位，所以医院财务必须要面对这种可能的“财务风险”，着手考虑增加筹资渠道，加速资金周转，缓解资金使用压力。例如通过融资租赁及时更新医疗设备，通过商业信用来周转耗材等，在国家政策允许下，为自己争取更多的发展资金，
（三）提高服务质量增加业务收入
新医改的根本目标是缓解老百姓看病难、看病贵的问题。而实行药品零差价后，医疗行业的竞争，就主要在于医疗服务方面的竞争。新医改同时仍然鼓励社会资本兴办医疗机构，形成公立与非公立并重、相互促进与发展的格局。在这种新的竞争形式下，公立医院要实现可持续发展，就必须依靠长期积累的技术优势与声誉，同时强调优质的服务来吸引和留住病人。服务是医院提供的“产品”，服务质量不仅表现在疗效上，还表现在温馨的环境、态度的温和、流程的高效等方面。这样提高了服务的标准，适当地调整收费标准，也容易为病人所接受，从而使患者加强了信任，增强了医院在人民群众中的影响力，使得医院的收入持久、稳定。
三、做好财务管理工作，推进零差价工作的顺利开展
新医改要求公立医院明确法人地位，实行政事分开，管办分开，在独立自主经营的前提下，提高经营效率，发挥政府投入实效，提高可持续竞争力。实行零差价后，药品加成收入渠道被取消，对于医院的要求相应提高了一个级别。具体说来，就是要求公立医院加强内部管理，开源节流，合理利用医院现有的人、财、物资源，以最少的投入来满足医院达到为社会服务的效果。
（一）以内部控制的完善促进财务管理工作
内部控制是任何单位都必须具有的管理体系。在该体系下，企业按照一定的规则办事，以确保企业资产安全、完整，财务信息真实、准确。贯彻内部控制是单位实现经营目标的根本保证。要进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。提高预算编制水平，制定相应的核算、分析、考核、奖惩办法，通过严格预算管理，控制成本开支。坚持合理的内部控制，可以确保医院实行社会效益与经济效益的良好实现，保证医院国有资产的保值增值。
（二）节约人力成本，提高管理效率，开源节流
医院提供的服务是技术密集型与人力密集型为特征。构成其成本的主要要素并非某项实体，而大量是由人力成本与设备成本、耗材成本构成的，其中占绝大部分比重是医护人员的工资、培训等方面的支出。医院减少了药品差价收入，那么必然考虑新的成本节约渠道来弥补。具体来说，在人力成本方面，可以考虑建立健全责权利相结合的业务技术、绩效奖惩综合目标责任制，节约人力成本消耗。要推行聘用制度和岗位管理制度，合理定编，优化人员组合，解决人浮于事、人力过剩的状况。
（三）加强资产管理，发挥资产使用效率
医院的资产同样主要是固定资产与流动资产，其中特殊的是固定资产主要在于精密、昂贵的医疗设备，如CT机、核磁共振、ICU配套设备等，而流动资产又以高值耗材最为有代表性，如心血管支架、人工关节等。医院加强资产的管理，延长设备的使用寿命，减少流动资产的浪费，也能够极大地起到成本节约的效果。具体说来，对于固定资产而言，购置、投资要讲求成本效益，要进行充分论证，科学决策。要充分利用现有设备，发挥设备潜力。对于纳入政府集中采购目录中的项目要严格履行政府采购程序，不得随意或私自采购。通过招标采购，降低购建成本。对于流动资产而言，加强流动资产管理，最大限度地发挥资产使用效益。核定药品、材料、库存物资定额，加快资金周转，减少积压浪费，降低资金成本。加强对应收款项的管理，减少呆帐坏帐的发生。
（四）加强内部审计与外部审计的结合，防止变相的药品加成现象
公立医院由于其特殊性，仍然要坚持内部审计与外部审计的作用。就药品零差价而言，也不排除有医院不严格执行改革措施，抵触此项新的政策，或者通过变相的加价来提高药品收入等不良现象，医院应加大内部自查，规范收费行为，避免发生少数医生为了经济利益滥开检查、重复检查，变相增加病人负担的现象。针对这些有可能存在或者出现的违纪、不规范行为，医院必须通过内部审计等加以约束。而卫生行政主管部门、财政部门、审计部门等也可以开展专项的审计进行监督，以确保零差价得到落实。
四、结论
公立医院药品加成政策，实行零差价，是新医改的重要举措，对于人民群众“看病贵”可以有一定的缓解。对于医院而言，应采取积极、主动态度，充分预计给医院初期带来的不利影响和困难，思考应对措施；如何通过开源节流，加强内部控制，完善成本核算，提高资产使用效率，确保医护水平的提升，走高效、优质、低耗的内涵发展道路。
参考文献：
[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[S].2009.
[2]黄丁毅.“药品零差价”非一剂良药[N].医药经济报/2009年/1月/19日.
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