全科医生方面论文范文素材,与美式医联体演变相关医学论文审稿意见

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ACO将质量达标作为结余共享的必要条件,这是第一次把医疗质量标准作为明确要求.

美国医疗体系层级是健全的,有独立执业的全科医生和专科医生,也有社区医院和医疗中心,还包括护理中心、康复中心、家庭护理院.在管理式医疗组织（HMO）、一体化医疗服务网络（IDN）、医疗责任组织（ACO）等医联体出现之前,医疗服务由独立操作的碎片式机构或个人提供,服务的协调性並不是很强.

HMO最早出现于20世纪80年代,20世纪90年代达到顶峰.其为一种实体组织,在保险机构和医疗服务提供方之间充当中介.HMO为保险机构定义保险产品,也为医疗服务方提供合同参保人群,同时也给签约方提供服务折扣.

HMO把不同医疗服务提供方捆绑在一起,对其具有较强的控制权.由于掌握部分付费权力,他们将医生的医疗方案决策权部分转移到己方,制定医疗标准、全国性诊疗程序、治疗天数标准等,从而对治疗方案进行控制.他们还投资于本来由临床医生主导的研究,希望发现更优化的医疗指导准则.他们雇佣护理人员及社会工作者,监测医疗服务提供方对标准准则的服从情况.他们往往对违规者实行严格控制,甚至将其逐出保险网络.

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HMO大部分是封闭性的网络,参保人群通常只能在指定的医院和医生处就诊.这也增大了HMO拿到折扣的力度.HMO与医疗机构谈判,甚至能够拿到20%～30%的折扣,付费方式逐渐转向按人头付费.

在HMO模式中,支付方和提供方的利益无法统一,甚至形成对立.而且,作为中介,它在支付方和提供方间增加一个官僚层级.尽管控费能力较强,但导致服务不足和变相推诿患者.2000年以后,HMO慢慢式微.

在HMO控费压下,医药服务商逐渐结合成更强势的谈判群体,于是出现了IDN.它的一个主要特征就是由各种医护人员团体、各种医疗机构形成医疗服务网络,为患者提供协调的服务,分为松散型、封闭型两种.在同一保险计划内,医疗服务提供方形成一个联合网络,为患者提供从首诊到康复的一体化服务.IDN模式能够将支付方和提供方有机统一起来.

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Kaiser Permanente（KP）是美国一家私营性质的IDN.它由Kaiser基金会医疗保险计划（KFHP）、Kaiser基金会医院（KFHs）、Permanente医生团体（PMGs）3个集团组成.KFHP是医保管理机构,即支付方；KFHs包括37家医院,这两者属于法定合作关系.PMGs是自由执业的全科医生和专科医生,他们不隶属于基金会或医院,与前两者通过合同关系合作.

这些不同机构和个人由总部管理部门、IT支持部门整合,费用支付信息和医疗信息在支付方、医院、医生团体之间相互传递.KP的参保会员在过去10年间从820万人增加到890万人,增量完全是从其他医疗团体中吸引过来的.如今,IDN模式在美国依然盛行.

2009年,奥巴马医改后出台《平价医疗法案》,ACO应运而生.它与IDN在运作模式上相似：不同服务方协同合作,为特定人群提供全方位的服务,更强调改进质量及控制费用.ACO有三个特征：第一,支付方可在ACO里,也可在ACO外,由其为患者建立医疗费用标准；第二,提供方和支付方共同承担费用风险,共享节余,费用支付模式多元化.第三,提供方必须达到一定质量标准.

ACO建立起质量衡量标准,通过患者调查和联网监控等方式进行质量跟踪,並将质量达标作为结余共享的必要条件.这是第一次把医疗质量

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