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医患之间本应该是充满温情的关系,但近几年在中国变得血腥与暴力.根据中国医院协会发布的调查报告,2012年每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次.而仅在今年10月17日至27日,全国就发生了6起暴力伤医事件,多位医生受伤或死亡.欠账多年的改革,医生成了替罪羊.
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医生不是神
温岭杀医案再次将医患关系置于舆论的烤架上,但医患矛盾的解决之道已远非医生、患者或医院能够解决,局限在医患层面的讨论对现实贡献有限.上述调查的接受调查者认为,暴力伤医事件的直接原因是诊疗结果与患方期待落差大、医患沟通不到位、诊疗费用高等等.在追溯矛盾根源之前,也许应首先明确一个常识：尽管现代医学在不断进步、完善,但医学永远有其无法超越的局限,医学的有限性不该被无意或刻意忽略.
在患者对医生、医院抱怨诸多时,医生也发现了一种倾向.一位不愿透露姓名的口腔科医生说：“有时候我们都不知道中国人在急什么,自己患病好几年,拖着不看,难受得不行了才去医院,去了就想立即看,看了就想立即好.每位患者都不愿意等待,但到自己诊疗时又希望时间尽量长,这真是我们解决不了的矛盾.”
中国丰沛的财政收入却承担着过少的公共医疗投入义务,这使得医疗资源极为紧张,医生忙得团团转,客观上就降低了服务质量,甚至提高了误诊的概率.对患者而言,国家投入、医疗制度十分遥远和抽象,而医生却近在眼前.
“很多患者觉得我们医生冷漠,没有同情心,也有人质问我们,为什么不能像外国的医生那样对待患者?”这位医生没有时间向患者解释,国外的医生可能一天只为不到10名患者诊疗,而三甲医院的医生一上午就要接待40―50名患者.
根据卫生部2012年印发的卫生工作要点,中国要全面推进公立医院改革,医药分开是重点工作之一.目前财政投入的增幅已经达到年均三成,如果想要完全覆盖15%的医药加成,势必会更多,甚至达到60%-70%的增幅,显然难以实现.因此在财政投入难以出现大规模攀升的情况下,如何祛除药品加成这一“毒瘤”,或将成为医改第二阶段最重的难题之一.
是医患矛盾还是体制之弊
“以药养医”被视作“毒瘤”,但在中国医疗卫生体系却又曾有过“合法”地位.国家发改委在2006年下发规定,县级以上医疗机构销售药品,可在基础价格上顺加不超过15%的加价率,延续了自上世纪50年代的“以药补医”医疗体制.2012年4月18日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知,通知称公立医改将取消药品加成.
目前试点工作进展顺利,试点省市也通过不同办法如调整医疗服务价格和增加财政投入等手段,来弥补公立医院的收入损失.但对于公立医院的改革不能是单一的政策,必须是系统的、全方位的设计医院的经济运行政策.
把过去医改的失败归咎于过度市场化,这个观点一度很受欢迎.但仔细分析公立医院的运行体制,就发现这实际上是一个垄断与价格管制相互绑定的奇怪体系.公立医院日常运行
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行政主管部门将劳动技术密集型项目的价格定得过低,为了弥补这部分收入差距,医院则选择通过高价的药品和耗材来补齐,以维持医院运转.但不容忽视的是,以药养医也或深或浅地腐蚀着医疗工作者队伍.价格管制尽管有效地控制了垄断高价的形成,但却压制了医生通过个人技术、责任心获得合法收入的积极性.社会上稀缺的月嫂、高级技工月薪轻松过万,却极少听医生靠门诊看病能拿到高收入的,尽管医术精湛的医务工作者的稀缺性并不比月嫂、技工少.
这种奇怪的体制,使医疗体制的主要实施者――医生和医院一直处于被动.中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏撰文指出,“在所有公立医院中,包括像医院和高校这种以专业人员为员工主体的机构,占主导地位的阶层不是专业人员,而是行政人员.”一方面形成了庞大的官僚体系,在政府投入过少的情况下,一线医生护士要靠诊疗服务收费来支付这一阶层的工资,投入固定资产,同时也使得政府要靠压低医疗服务价格来维持专业人员与行政人员统一的工资水平.
朱恒鹏指出,医疗行业自身特征,决定了有效的制度安排应该是医生群体,而非官僚集团,来主导医疗集团.更具体的解释,就是在医疗服务供给以公立机构为主体,且医生是国有事业编制的情况下,医疗机构很难透明地拉开医生和行政人员之间的收入差距,同时也很难按照医疗水平、质量和工作量合理拉开医生之间的规范收入差距,因此也就无法使医疗服务价格体现医术水平差异,更不可能放开医疗服务价格,由市场自己根据医生医术水平定价.否则,消灭了“以药养医”,还会冒出来“以检查补医”之类,因为尽管医生被放在一个道德制高点上,被称为“白衣天使”,但他们终究也要面对一日三餐,养活家人的经济负担.
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“我们花钱就要买个好机制”
自亮出消除以药养医时间表,医生的收入确实阳光化了,但实际收入远低于其实际价值,也低于他们所承担的风险、终身学习所付出的成本.经济学家周其仁统计,1997―2005年间,全国的医生数目减少了4.7万人,只占历史最高水平（2001年）的97%,而刺医案频发,让多数医生再也不愿让自己的后代穿白大褂,医学院报考人数直线下降.北京麦可思（MyCos）的教育顾问们去年的一项调查显示,临床医学专业毕业生在毕业半年内的平均月薪为2339元人民币（合382美元）.中国毕业生的平均月薪为3051元人民币,医生和护士两种职业垫底.如果没有人愿意当医生了,人们的生老病死又该托付给谁呢?
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目前试点的医药分离的地方,都不同程度提高了医疗服务的价格,其中北京友谊医院提高幅度最大,将普通挂号费由5元提高到42元.通过提高医疗服务价格来降低药品费用的改革方向正确,但也并没有触及药品返利和回扣,因此并没有真正破除“以药养医”体制,显然改革不能止步于此.
目前患者的药费占诊疗费一半以上,而其他国家药费一般占20%左右,所以进一步提高诊疗费,调整部分技术服务收费,继续压缩医院的买药收益,消除药品返利和回扣,这样不仅不会增加患者和医保的投入,也能提高医生的合理收入,体现他们的职业尊严.
这还意味着公立医院要突破国有事业单位弊病,突破行政体制,建立专业人士主导医疗机构的体系,甚至突破国有事业单位的财务制度约束.这似乎是个不可能完成的任务.时任卫生部长陈竺在谈到医疗卫生领域改革时说：“我们要花钱买个好机制”.陈竺说,以财补医,以保补医,实际两者并不矛盾,“把它和支付制度改革结合在一起,应该是改革以药补医的一条主要渠道”.
而同时也有学者认为,推行医药分开一定要加大财政对公立医院的补贴力度,如果补贴没有及时到位,或用途没有受到严格监督,花到了不该花地方,公立医院就需要靠提高诊疗费用维持医院正常运行.到时候,被置于烤架上的依然是患者和医生.
作家六六在为小说《心术》卧底医院半年后,如此写道：“如果我们有非常完善的健保制度,药品公平竞争进入市场,由病患自己选择,医生只有处方权而没有推销权,国家提高医生问诊的待遇和专业技能的待遇,而药物因渠道畅通价格低廉,医保不是只下拨医院固定的数额,余额让医院自己补齐解决；那么,我们或许就能从医生和病患的直接对抗中走出来,就不会再把原属于制度的问题,直接推及到人与人之间的诚信上去.”
在讨论医患这个悲情话题时,似乎什么样的语言都略显肤浅.但有一件事是不变的,医生与患者间唯有一个永恒敌人,那就是疾病.
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