关于冠心病类毕业论文题目范文,与误诊病例临床诊断思维相关医学论文

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[摘 要 ] 临床诊断的辩证思维方法至关重要.本文结合临床误诊实例分析了常见的思路狭窄,缺乏分析现象；拘泥现象,忽视本质；思维片面,依赖仪器等不正确的思维倾向,探讨了现代临床诊断的思维模式和特点,以及医生在临床实践中应具备广博的科学理论知识,坚持实践第一,努力全面掌握临床第一手资料,透过现象,深入本质,辩证地综合分析,从中得到本质性的结论,以提高临床诊断的思维水平.

[关 键 词 ] 误诊；病例；临床诊断；思维

[中图分类号]R44 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-109-02

医生对疾病的诊断过程是在正确的思维方法指导下,运用已有的知识,对疾病的现象再认识的过程.在此过程中,如何正确地进行科学的思维,提高诊断水平,减少误诊是十分重要的.笔者试从《新医学》杂志“临床常见诊疗错误汇编”专栏272～283期所发表的64例误诊误治病例中寻找原因,其中误诊与不正确思维有关的占40%.某院分析了与医生有关的102 起医疗纠纷,其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60 例(58.8 %)[1].复习文献及有关资料,以往误诊原因多从加强责任心、提高技术水平方面查找,很少对诊断思维方法进行讨论.本文拟从以下几方面谈一下对临床诊断思维的粗浅认识.

１临床诊断常见的不正确的思维倾向

1.1思路狭窄,缺乏分析

现代医学分科越来越细,这是医学科学发展的必须,医生在熟悉本科疾病的同时很容易忽视整体及各系统间的相互联系,诊断思维上形成了解不正确的思维倾向,表现在重视局部,忽视整体；只注意常见病,忽视少见病；治疗无效不及时反思,一味坚持原诊断,思路狭窄等.如：1例52岁男性患者2 h前无明显诱因剑突下隐病,发展为阵发性绞痛样发作伴胸闷.余无不适.自诉既往有“冠心病史”.入院检查：体温36.2℃,脉搏60次/min,呼吸20次/min,血压130/80 mmHg,心率60次/min,律整,无杂音,心音弱,肝脾未及,莫菲征可疑阳性,余（-）,心电图正常.即按冠心病、心绞痛常规治疗,患者症状未见好转.先后两次复查心电图,心肌酶谱均正常.转上级医院经十二指肠检查发现胆总管十二指肠开口处有蛔虫附着,确诊为胆道蛔虫症.本例误诊原因,初诊者思维局限,单凭自述有既往史就诊断心绞痛、冠心病,忽视了与其他疾病的鉴别,对临床表现缺乏全面的分析,满足于剑突下疼痛,胸闷,自诉有“冠心病史”就用不典型心绞痛来解释,以致误诊,实不可取,引以为戒.

1.2拘泥现象,忽视本质

事物的现象在很大程度上反映其本质.疾病更是如此,其现象表露于外,容易被医生察觉,若满足于已知现象,不深入剖析,透过现象深入本质,容易产生拘泥于现象的思维倾向.如：1例24岁女性,发热及左侧胸痛、胸闷两天.查体：体温38℃,气管轻度右偏,左侧胸部饱满,左下肺呼吸音消失、血白细胞14×109/L,其中,中性细胞占71%,淋巴细胞占29%.胸透：左侧胸腔中等量积液.胸腔积液常规检查：属渗出性胸腔积液,以“结核性胸膜炎”抗结核治疗.第二天,病情加重.急诊转院查血及胸腔积液,淀粉酶均显著增高,确诊“急性胰腺炎并发左侧胸水”.本例误诊原因为没有认清胸腔积液的本质.满足于胸腔积液这一表现,对引起胸腔积液病史、病因缺乏全面分析研究,思维简单,以致误诊.

误诊病例临床诊断思维参考属性评定

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1.3思维片面,依赖仪器

科学的飞速发展,现代检查仪器不断涌现,弥补了医生感官的局限性,大大丰富和增强了医生对疾病的认识能力,但依赖仪器检测结果的片面思维倾向明显增加.如：1例54岁男性患者,半年来反复发作颈背疼,多于情绪激动或活动量增大时发作,持续10 min左右或休息后缓解.颈椎摄片示：颈椎骨质增生.一直以颈椎病治疗.后因健康体检,心电图诊断：心肌缺血型改变.考虑冠心病,心绞痛,经扩张冠状动脉,抗心绞痛药物常规治疗,上述症状消失.本例误诊的原因,依赖X线片诊断,以颈椎病为老年常见病的惯性片面思维方法,没有认真分析颈部疼痛的诱因及疼痛的性质,更未考虑到疼痛发作时间短,且自行缓解的非典型心绞痛的特殊表现这一特点,以致误诊半年.

2.现代临床论断思维的特点

临床诊断思维的过程,与其他事物的认识过程一样,都要经过调查研究,综合分析,抽象概括,推理判断,最后得出符合实际的理性认识[2].但是,对疾病的认识过程又有其不同的特点.

2.1严格的时间限制

危重症患者就诊时,医生要对患者争分夺秒地

关于冠心病类论文范文素材;作出判断,不容许有足够的时间采集病史,化验检查,综合分析等有序地进行.“时间就是生命”,这就是医生临床诊断的时间特点.

2.2临床资料的完备性

临床疑难患者的诊断,所需资料是大量的,涉及范围是广泛的,又由于病情紧迫,按部就搬地等待资料完备再作出诊断是不现实的.临床检查资料繁多,所需时间不尽相同,病情变化随时出现,更不能等待资料完备而延误病情.所以临床医生是在病情变化多端,所需资料不全,时不我待的情况下,努力作出符合实际的印象诊断,这是临床诊断思维的又一特殊性.

2.3诊断思维的模糊性

当医生接诊患者,倾听主诉,询问病史,体检后所选择检查项目是在印象诊断的的情况下进行的.这只是临床诊断的线索的出发点,通过分析检查结果,缩小诊断的范围,作出初步诊断.特别是少见的疑难疾病,是在边治疗边检查的过程中根据疾病的发展变化,治疗效果,进一步系统分析,最后才明确诊断.所有这些体现了临床诊断常常带有某些模糊性的特点.

3.现代临床诊断的思维模式

著名医学家张孝骞[2]曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃,时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失,其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰.”现代医学模式的转变及医学科学技术迅猛发展,医学信息呈指数倍增,文献资料浩如烟海,诊察技术指标日新月异,疑难重症疾病更为常见,临床医生更需保持这种十分可贵的态度.医生的思维方法不断更新,思维水平不断提高是时代的需要.详实的病史资料,可能的发病因素调查,科学的实验室和物理化学检查是现代临床诊断、认识疾病的重要途径.但疾病产生的原因,发病环境千差万别,有时很难找到实验室和其他实证科学指标.如神经官能症就找不到检查的阳性结果,不承认是疾病显然是错误的.但一遇到疾病就要“拿证据来”的这种“试管里面出诊断”的思维方法是偏颇的,再先进的设备也不能代替医生的临床思维.治疗方面更是如此,慢性肝炎患者,医生若把眼睛盯在治疗上,只顾观察治疗效果,但愈治愈重,后来死于肝硬化.为什么?原因是患者在院外嗜酒如命,每每狂饮,医生忽视了病人的不良嗜好对疾病的影响.询问病史的时候,也同样存在一个很重要的思维问题,若在与患者的在交谈中,一个思维水平高的医生,既能避免病人漫无边际的诉说,又能让患者从容不迫地、客观地、条理清晰地把病史说清楚,准确地把握疾病的来龙去脉,为有的放矢地选择检查项目提供了有利的前提.

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综上所述,科学地临床思维就是把询问病史、物理检诊、实验室检查的结果,结合患者的心理状态、生活习惯、社会环境影响等进行深入分析,获得初步理性认识,并加以去粗取精,去伪存真,由表及里地辩证地综合分析,从中得到本质性的结论[3].

4诊断思维能力的培养

思维模式的转变需要多学科的认识和临床经验的结合.思维能力不是先天就有的,是在理论知识和临床经验的积累过程中,总结、提高逐步培养起来的.培养诊断思维能力应注重以下几个方面：

4.1具备广博的科学理论知识

现代医学突出的表现就是由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,同时它正成为包含几百个分科的庞大知识体系,其主体分科上百个,并在继续分化和综合中,所以现代医学不仅要有雄厚的专业论论基础,还要涉猎其他与医学有关联的自然科学、社会科学、思维科学等广博的科学知识.只有知识渊博,视野才能开阔.医学家吴介平教授,是世界著名的泌尿外科专家,而他对基础医学、社会科学、教育学也都有较深的的造诣.所以新世纪的医生只有精专博学,多学科互相渗透,在临床难点问题上思路开阔,思维活跃,少走弯路,才能随时把握临床诊断思维的主动权.

4.2坚持实践第一

临床医学是实践性极强的一门科学,没有临床实践就没有临床思维的产生.丰富的知识固然重要,没有艰苦细致的临床实践,就不能发现新问题,解决新问题,所学理论就得不到丰富、发展、提高.患者的症状体征千差万别,单纯的理论得不到满意的解释,也不能作出肯定的诊断,容易误诊误治.每个临床医生还要善于利用前人的经验,亲自到实践中去,增强和丰富感性认识,使诊断思维建立在自己的感性认识的基础上,提高临床思维的正确性、准确性.

4.3全面掌握临床资料

临床诊断是建立在详实的病史,认真地体验,准确的实验室及物理检查的基础上,临床资料越全面,越丰富,才有思考问题的余地,才能有正确诊断的前提.同时临床资料的参考价值要经过认真的思考和分析.如对发病的原因,症状体征的相互联系,药物的疗效,实验室检查结果的变化,这一系列复杂的过程,进行反复地科学分析,从中抓着典型的症状体征和有意义的诊断依据,才能确立正确的诊断.对于典型症状体征的分析避免以偏概全.如：上腹疼,发热,黄疸被临床上称为胆道疾病“三联症”,但某些肝癌患者的早期也可以表现上述而就诊.因此在占有临床资料时,应辩证的分析,即使是常见的典型症状体征,也均需认真思考慎密对待.

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4.4透过现象深入本质

临床医生最先接触的是病史,症状体征,检查结果,这些都是疾病的一些现象,是疾病本质的外部反应.因此,在认识疾病的过程中不能把思维的目标局限在对疾病现象的认识上,应通过现象,深入到本质.在疾病发生发展过程中,有时会产生一种假相,相对疾病来说,也是一种表现,它是疾病在特殊情况下的一种反面表现.如一些全身严重感染性疾病造成的脑膜性刺激症,此种症状不伴有脑膜炎的病理改变及脑脊液异常变化,临床称虚性脑膜炎,此时,按脑膜炎治疗势必造成误诊误治.所以对具体的疾病和患者的问题,考虑得越周密,体会就会深刻,认识就越正确,临床思维水平就能得到较快的提高.

[参考文献]

[1]张经建,曹冠东. 我国误诊学研究的进展[J].中华误诊学杂志,1997,1(1):2.

[2]张之南, 单渊东. 内科疑难病诊断-协和医生临床思维例释[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997.

[3]陈文彬,潘详林. 诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2004.3-4.

（收稿日期：2008-02-01）

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