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对待误诊,需要理性与冷静
所谓“误诊误治”,顾名思义,乃对病人施以错误的诊断和错误的治疗.
诊断,是病人到医院就诊后首先要明确的问题.即医生见到一个病人后,首先要询问病史,了解病情；然后进行各项检查；再对各种资料进行汇总、分析、判断,搞清楚他患的是什么病,才能进一步制定治疗方案.一般来讲,没有正确的诊断,就不可能有正确的治疗,疾病也就不可能痊愈或缓解.当然,有了正确的诊断,也不一定能得到100％的正确治疗.
人体,可以说是这个世界上最复杂、最精密的“物体”,对人体奥秘的探索,是千百年来科学家苦苦追寻的目标,远没有终结.人类所患的疾病,如大千世界般纷繁复杂.如同世界上没有两片完全相同的树叶一样,同样的疾病表现在不同的病人身上,就有着不同的症状、不同的体征；而同样的症状,出现在不同的病人身上,就可能是不同的疾病；这就是医学上常说的“同病异症”和“同症异病”现象.目前,被医学界确定的疾病就有近两万种之多！而且,新的疾病还在不断地被认知被发现,人类对疾病的认识永远没有尽头.
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这么复杂的人体,这么复杂的疾病,还有社会条件、技术水平、工作经验、诊疗设施不尽相同的医院和医生,又怎么可能做到诊断万无一失呢于是,就有了误诊的存在.
那么,何为误诊哪些情况属于误诊
专家给误诊所下的定义是“病人就诊后,已具备了可能正确诊断的客观条件而未能正确诊断.”这里面包含三个基本要素：其一,病人已经就诊其二,就诊时病情已具备确诊的条件,即通过准确的问诊、体检及正确的辅助检查可以确诊,而且本医疗单位具备这些检查的条件其三,医生未主动观察、收集诊断所必需的资料,作出了错误诊断或遗漏了主要疾病的诊断.
在判断误诊的时候,常常要强调时间性,即病人就诊后多长时间作出诊断属于延误诊断这又不能一概而论,不能说我到医院看病,检查了半天也没看出是哪儿的毛病,就属于“误诊”.一方面,是因为疾病本身的发生发展有着明显的时间性.有些疾病来势凶猛,病情急迫,需要医生迅速、准确、果断地作出决定,给予有效的救治,甚至是分秒必争的抢救.对这种病人,几个小时甚至几分钟的延误,都会引起截然相反的治疗结果.但在临床上,许多疾病的发生发展过程,疾病对肌体器官功能的损害,疾病的典型症状和体征的暴露,都是需要有一个时间过程的.另一方面,医生在接触到病人之后,对疾病的检查、观察、思考、认识,也需要一个时间过程.所以,对一般疾病来说,又不能单纯强调时间性,更不能以时间的长短作为评判是否误诊的惟一标准.临床上通常是将住院病人3日确诊率作为评价诊断水平高低的的指标之一,但是急症病人不允许有3天时间等待诊断而不予治疗,总是需要有一个初步的诊断并给予相应的治疗.另外,即使是规定了3日确诊率,也不是说任何疾病在3日内的诊断都是正确的、合理的.有些特殊病原菌所致的感染性疾病,如厌氧菌感染、隐球菌感染等,必须要等待病原学检查结果出来后,才能明确诊断,这个时间大约需要7天左右,甚至更长的时间.
老一辈医学家对误诊的坦诚
误诊误治是个古老的医学话题.自从医学开始形成,就有在当时条件下诊断和治疗是否正确的问题.医生们对误诊误治现象的研究,也同样具有悠久的历史,如各种诊断学理论和方法的出现,就是为了减少和避免误诊.这是从正面来认识疾病的.我国有不少古代医学家在其晚年编著的医案中常常以误诊教训告诫后人.如清代张锡纯的《医学衷中参西录》、明代的《医家误
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对于误诊学研究,许多老一辈医学家给予了极为热情的关注,纷纷从医务人员的临床思维方法、服务艺术、成材观、技能水平等方面撰文立说,以自己的亲身体会现身说法,给众多后来人以谆谆教诲,感人至深,像吴英恺院士的《从误诊误治中吸取经验教训》,史贻蘩教授的《同青年医生谈谈怎样减少误诊》,钱礼教授的《从误诊误治谈行医之道》等等.这些做了一辈子医生的老人,都能很客观、很公正、很坦诚地看待误诊误治问题.
著名泌尿外科专家、原全国人大副委员长吴阶平院士的一句话给人们留下很深的印象,他说,一个医生不可能做终身不误诊的神医,但有可能做一个最大限度减少误诊的好医生.吴老的医生成材“三元论”很是精辟,他多次提出：做一个好医生要有高尚的医德、精湛的医术和艺术的服务,三者缺一不可.
我国胸心外科的创始人和奠基人之一吴英恺教授在给《临床误诊误治》的专稿中开门见山的几句话,令人记忆犹新：“《临床误诊误治》杂志是个很不平凡的杂志,作者们肯于把自己的误诊误治的经验教训写出来,与同行同道交流讨论,是一种科学的精神和对工作负责的态度,这种精神和态度是值得提倡的.我向这个期刊的编者和作者致敬！”一个德高望重的老医学家,向我们这些素昧平生的小字辈“致敬”,这是怎样一种气概呵！
我国著名的耳鼻咽喉科专家、中国工程院院士,被誉为耳鼻咽喉科学界的一代宗师的姜泗长教授在《我的回忆》一文中说：“我一生对医学事业的探索奋进中,有成功的经验,也有失败的教训.在写我的历史中,我更希望并努力去多写多说失败和教训,以便后来人引以为戒,不犯或少犯错误.”
“在年轻时代,我因手术快捷正确而受到同行称赞,无形中产生了自满情绪.1949年,我收治了一位患较大上颌窦纤维瘤的16岁男孩.我对这一手术的方案没有认真地推敲,忽略了手术过程中可能大出血这一情况.术中病人突然大出血,由于术前备血量不足,未能及时补充血容量,致使病人死亡.我深知,这起意外死亡自己有不可推却的责任,内疚和自责使我长时间不能自拔.病人的父亲没有责备我一句,反而说：‘姜院长做都失败了,那别人做,失败更是可想而知了.’听到这样的话,真比当面骂更刺激我.我至今还清晰地记着那孩子稚气可爱的样子,每当想起这一意外事故,深深的内疚、痛心便侵袭着我.骄者必败,这是千古不变的规律,人在取得一点成绩时切不可掉以轻心忘乎所以,特别是做医生的,时刻都应有一个清醒的头脑.几十年来,我一直以这意外为鉴.”
能有几个医生会为自己年轻时的一次失误而愧疚一辈子呢
像姜老这样堪称做了一辈子好医生的人,都在承认、反省自己的失误和过错,可见,苛求一个医生一辈子不误诊,苛求一所医院不发生误诊误治,是不现实不科学的.
误诊孰之过
从字面上理解,误诊肯定是医生的错误和过失.但您一旦真正了解了误诊,就会发现导致误诊的原因竟是 如此纷繁复杂.
这里,产生一个持什么态度看待误诊的问题.专家对此做了明确的阐述：“误诊不能同错误等同；误诊有其客观原因；应当正视误诊的存在；应当避免误诊的发生.”(《误诊学》,刘振华、陈晓红主编,山东科学技术出版社)
既然“误诊不能同错误等同”,那么,误诊到底是由哪些原因造成的呢
在大量的误诊病例报道中,几乎都针对某种疾病分析了导致误诊的原因.近年,也有许多专家和临床医生专门从心理学、思维方法、社会学、伦理学等方面,探讨导致误诊的复杂原因,这里引述一二.
误诊的主观原因中,临床思维方法占主要地位.但也不可忽视责任因素和技术因素.
万海光医生分析了误诊的主观因素和客观因素.他认为误诊的主观因素主要是医生的因素,包括主观责任因素,诸如规章制度不健全、违纪违规、责任心差、渎职、缺乏医德等.其二是主观技术因素,如组织管理、基本技能、业务水平欠缺等；其三是主观心理因素,这与医生的年龄、资历、道德修养及文化素质有关.一个医生不可能在其一生行医生涯中始终保持着良好的身心状况,有时心理失衡会导致对疾病的认知偏差.其四,医生的临床思维方法也直接影响着对疾病诊断的准确性.误诊的客观因素更为复杂,主要有病人的因素、疾病的因素、社会环境的因素、医学发展水平及医疗设备条件等等.
在临床上,由思维方法不当导致的误诊误治不乏其例.现代医学的临床分科过细,容易形成各专科“铁路警察,各管一段”的局面.一位青年女病人到一所大医院就诊,传染科诊断为急性传染性肝炎,神经科诊断为颅内肿瘤,妇产科又诊断为妊娠中毒血症.人院后病人病情继续恶化,诊断始终未明确,不得以剖腹探查,结果发现系多胎妊娠导致的妊娠毒血症,当即终止妊娠,术后病人很快恢复健康.还有一位11岁的病儿,因高热、下后磨牙肿痛,当地医院口腔科按下颌骨骨髓炎治疗,拔除了肿痛的磨牙,同时做了病理检查,病理报告是“尤文瘤”(一种恶性骨肉瘤).拔牙后半个月在当地进行放射治疗和化疗,病儿发热持续不退.又过了3个月,病儿出现剧烈头痛、恶心、呕吐,逐渐意识不清,摄头颅CT片提示颅骨有转移性病灶,转入肿瘤专科医院骨科治疗.入院后查血白细胞高达49．5 x 109／L(超过正常值近50倍),考虑是否有骨淋巴瘤存在,遂请来血液科医生会诊,通过骨髓穿刺检查,确诊为高危类的急性淋巴细胞性白血病,病儿终因病情危重,延误时间较长而死亡.这个病例以疾病的专科分类而论,跨了口腔科、骨科、血液科三个学科,从牙龈肿痛到确诊为白血病,长达5个月,医生的专科经验所形成的思维惯性,在这里只起了阻碍正确诊断的因素.
不必讳忌,近些年来临床上发生的误诊误治确与个别医生的医德医风、责任心滑坡有关.一位农场医生写了这样一例事故报道：一位27岁的农场职工,因发热、咽痛,到农场医院看病,以急性扁桃体炎收入院.接诊的门诊医生在病历中记载道“该病人对安痛定过敏,平素体健.”3日后,这位医生由门诊轮换到病房工作,恰好接管了那位病人.第二天,病人发热,医生却忘了病人所诉之过敏史,草草下达了“安痛定2支肌肉注射”的医嘱.因是日间工作时间,治疗护士执行医嘱前被护士长得知,即告诉她此病人对安痛定过敏,这道错误的医嘱侥幸未执行.又过了两天,病人夜间又发起高烧,值夜班的又是经治医生张某,结果他再次下达了“安痛定肌肉注射”的医嘱.当夜的值班护士既没有查阅病历,注射前也没向病人询问过敏史.当药液注射到将近一半时,病人随口问道“给我打的什么退烧针呵”护士答：“安痛定.”病人说：“我对安痛定过敏呐.”护士赶紧拔针,立即报告医生.而这位极其不负责任的医生一边慢腾腾地起床穿衣,一边满不在乎地埋怨道：“你着什么急呀,安痛定不可能过敏.”可当他来到病床边时,病人已出现了临终呼吸,几分钟后即呼吸心跳骤停,经抢救无效死亡.尸解证实病人的直接死亡原因为过敏性休克.此事件经当地医疗事故鉴定委员会判定为一级责任性事故,那位医生自然受到了应有的惩处.
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所以说,医学是一门“高风险”职业,稍有不慎,即酿成大祸.许多老一辈医学家都极其强调临床工作的严谨性,著名内科学家张孝骞教授“如临深渊、如履薄冰”的临诊风范,已成为医学界人人熟谙的至理名言；曾昭耆教授也常常教诲他的弟子“诊疗工作无小事,临床如‘临战’!”
在导致误诊的原因中,医生的因素是主要的.但诊断的客体即病人的因素.以及其他客观因素,也是不容忽视的.有时,这些因素在误诊原因中占主导地位.
一位老教授曾讲述过这样一个病例：有一个20岁的姑娘,在某年秋天由她父亲带到医院看门诊,说是孩子去旅游受凉后发高烧一周多,持续不退.经初步检查,除发热外,皮肤有散在淤血点,肢端有几个坏疽形成的黑斑,即诊断为败血症收入院.入院后,按一般细菌感染所致的败血症治疗,屡不见效,且普通细菌血培养阴性.姑娘的病情越来越重,不仅高热,还出现了偏瘫、失明.一天,这位教授组织大查房,给她进行了详尽的体格检查,发现其阴毛整齐地长约四五毫米,末端扎手.问其父原委,说是因下身瘙痒,孩子自己用剪刀剪掉的.教授又查看了姑娘的内裤,发现有较多的异味白带.出病房后,教授向随同查房的医生们分析道：“这个病人病史可能有疑点.试想,谁有本事自己剪去阴毛,且长短一致而不伤皮肤显然是剃后又长出的.未婚女子,又无职业原因,也没做腹部手术,为什么要剃阴毛而且阴道分泌物又这么多要考虑产道感染.”在这个思路下,经治医生及时给姑娘做了白带和血液的厌氧菌培养(因为泌尿生殖系统的感染多为厌氧菌感染),结果阳性.这个时候再追问病史,姑娘的父亲才吞吞吐吐地告知真情,原来姑娘因未婚先孕4个月,偷偷在一家私人诊所做水囊引产,术后一直发烧.虽然姑娘当时已生命垂危,好在及时选用了敏感抗生素,做了强化治疗,终于从死亡线上挣扎过来了.出院时,姑娘和她父亲拉着大夫的手,热泪盈眶,一半是感激,一半是羞愧,后悔自己未及时向医生详告真情,差点儿丢了性命.
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还有一种情况是讳疾忌医,也会导致误诊.有些人平时很少看病,对服药、打针、手术等医疗措施有种恐惧感,有时明明知道自己身体不适,患了某种疾病,也不愿主动就医接受治疗.有的病人因为经济困难,自己又是家庭的支柱,有了病宁可忍耐也不肯就医,即便在他人劝说下勉强就医,也总是有意把病情说得轻一些；有的病人怕影响工作,怕耽误某项竞争计划,或怕失去某种机会,也会把本已很严重的疾病描述得很轻.这些,都可能给医生提供失真的临床资料,也就增加了误诊的概率.有人统计某医 院近30年来死于癌症的1115份病历,发现因病人延迟就诊而致诊断延误并失去治疗时机的,就达8％.
相反的一种情况是有意夸大病情.有的工伤或因人际纠纷致伤者,为
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n1726-295x(二)山东省卫生厅规定,不再作为参评依据的杂志目录,1.《中华误诊杂志》,2.《中华常见病临床研究》(有issn刊号,后有。
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.859临床误诊。中文核心期刊摘录 197.国际麻醉学与复苏杂志198.临床内科杂志199.内科急危重症杂志,200.实用诊断与治疗杂志201.心肺血管病杂志202.循证医学203。
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