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2005年9月,随着葛延凤领衔的国务院发展研究中心中国医疗改革评价课题组有关“我国前阶段的医改是不成功的”评估结论的公布,民众中孕育已久的对“看病难,看病贵”的积怨终于喷发,成为全国上下普遍关注的首要民生问题.
其中“看病贵”无疑是医改失败的突出表现和火山口,也是医、药分离设想和相关改革举措不断推出的主要动因.据2007年《中国卫生统计年鉴》的数字显示：我国卫生费用的总支出从我国实行改革开放之初的1978年的110.21亿元人民币、占国内生产总值的3.02％,增长到2005年8668.19亿元人民币、约合4.73％的国内生产总值,总支出增长了约78倍,明显快于同期国内生产总值12倍左右的增幅.同期,城乡合计的人均卫生费用从11.5元增长到662.3元,增长了近57倍.城镇居民医疗保健支出占其消费性支出的比重也从1990年的约2％猛增至2006年的7.1％,农村居民则从5.1％上升到6.8％,医疗保健支出无疑是消费性支出中增长最为迅速的项目之一.而其中药品支出尽管近年来比重略有回落,但仍持续了前期的格局,居高不下,2006年,我国各类医院合计情况：药费占门诊和住院医疗费用支出的比重仍高达50.5％和42.7％,远远高于国际上其他国家医药占总医疗费用的比例.显然,医药支出的大幅增长无疑是主要的原因和动力.究其原因,目前主流的观点认为：主要是来自我国经济体制转型和医疗保障体制改革本身招致的“以药养医”问题.厘清个中成因和关系,自然也就理解我国医疗费用中医药费用大且上涨快,以及医改中医、药分家或分业的由来和目的了.
我国作为一个发展中国家,市场经济的理念、制度和管理机制、机构发育和发展极不完全和平衡,改革开放后经历了从计划经济向市场经济的转型,包括医政(医院、医生)、医保和医药三医在内的卫生体制直接受制于经济改革和社会转型,在改革开放的进程中始终扮演了一个相对滞后、被动适应、勉为其难的角色,存在着一种来自于经济改革的“倒逼机制”,缺乏总体筹划,卫生事业性质定位不清,政府作用弱化、卫生体制被迫接受其后果并努力减轻其冲击；同时,卫生改革缺乏重点突出、纲举目张式的综合筹划,头痛医头,支离破碎,突出表现在三医中最为核心的医政改革却裹足不前、明显缺位.另外,虽然也一直强调三医联动,但实际上一直停滞不前.医药生产和流通领域作为产业和商业基本市场化了.凡此种种,必然带来一系列的问题.
“拿手术刀的不如拿剃头刀的”
具体来讲,随着我国经济体制从计划经济转向市场经济,在医疗服务领域最突出的表现是医院和医生的补偿机制的变动及其带出的相应变化.经济转制的后果是：医疗服务提供者本身已经置身于市场经济竞争机制下,一定程度上要自负盈亏,有着自己的市场地位和寻利动机.但是,医疗服务提供者(医院和医生)仍被看作是公益福利提供者,束缚了手脚却又被抛到了市场竞争中,在支出上是市场经济,在收入上则是计划经济.一方面,由于政府财政支配功能在改革初、中期出现弱化,在财政上,政府无力继续如计划体制下那样给予其全额的财政补贴,甚至逐步减少,政府在卫生总费用中的支出比例从1978年以来最高的1982年的38.9％下降到最低的2000年的15.5％.来自政府的费用补偿在城市医院中也只占到职工工资总额的10％～40％；而市场经济通过价格自发作用机制影响了服务提供者的经济利益,各种医疗设备、医药和敷料的价格随着价格控制的放开而全面上涨,使成本急剧上升,入不敷出.另一方面,计划经济时代价格体系中劳务价格的倒挂和欠发达国家国民对医疗等技术服务和药品等实物的价值评估和认同存在偏差,民众更愿意为作为实物的药品买单.加之政府对医生和医院的收益和薪金的控制依然如旧,在转型期的价格调整中处于一种尴尬的境地,相对于已经市场化的行业、部门和个人
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“以药养医”带来的高昂药费
“以药养医”的法理基础是政府允许医院可以从其提供的药品收益中提成15％,其实,这个规定早在20世纪50年代计划经济时期就有了,并且演化成医药费用上涨的元凶,虽有回落,目前平均仍达30％左右.造成医院严重的成本和收益倒挂的原因是多方面的,如倒挂最为严重的1990年,门诊病人的医疗费用中,药费占67.9％,而检查治疗费仅19.3％,令医院、医生无法获得正常收益补偿,转而将药品提成作为主要的收益补偿来源之一,以致在医院收益构成中,药品费用竟占到50％～60％.有的一级、二级医院甚至高达80％.而一旦药品、器械、检查收费与医生和医院的补偿和收益直接挂钩,则对作为医疗服务的提供者的医生和医院有着极大的负面激励：他们中的部分人群利用了其相对于患者等具有诊断和药理专业优势的行业特点,诱导医疗消费需求,大处方、频检查、多开药；同时,药品生产和流通领域的市场化强化了药厂和药商的寻租激励,而药品流通领域带有计划经济特点的、近九级(生产企业→买断总经销的批发企业→各大片区或者省级代理→地市级代理→医药批发公司销售商→院主管领导→药剂科主任→医生→统计药方的统方员→患者)的批发零售体系,则使得各个环节的不同权力拥有者成了寻租对象,令药品审批、药品进入医保可报销药品的审核、医院药品采购和医生开方等各个环节中行贿、进药回扣、开药提成、免费的会议和考察旅游等腐败现象普遍滋生,推高了药品成本,酿成药品支出费用的畸形飞涨.
有鉴于此,如何压低药品价格和支出,似乎成为解决医疗费用高和“看病难”的突出问题,国家在一方面通过物价主管部门强化药品定价管制,近20次强制降低1100多种药品价格,引进药品集中采购招标；同时,另一方面,借鉴国外如美国、法国、韩国等医药分离制度的经验,切断医生和医院因为寻利动机而故意扩大药品费用支出的关联,成为改革的主要内容进入了专家和公众的视野.国家先后出台了有关医、药分离的原则指导方针.1998年,《国务院关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定》强调：“要建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平.”2000年,《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》第七条再次强调：“解决当前存在的以药养医问题,必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系.要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上,把医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算、照章纳税.”医药分开核算、分别管理即把医院的医疗收入和药品收入分开核算,药品收入上缴有关部门统一分配.
在实践上,无论是宏观上省、市级管理者,还是微观上的药房经营者、零售商都进行了一定形式的探索.从2001年开始,国内已有海南、上海、江苏、北京、武汉等近十个省、市和地区,进行了不同形式、规模的医药分离试点.但败多成少,难成气候.一是大多试水的均是社区、二级或民营医院,规模小、属市场激励型,代表性不强,推广复制困难.二是只局限在医院药房的托管承包,分离程度低,属于过渡形态.三是结局忧多喜少,医院和药商双赢更少,前景难料.
医药分离到底有多难
对于我国医药分离的实施和成功前景,笔者以为,不容乐观,尚需时日.
首先,医药分离的目标定位是什么如果为了遏制总体医疗费用上涨、解决“看病贵”的问题,则其实施的后果是令人质疑的.因为,尽管我国药品在整个医疗费用中所占比重较大,无疑对医疗费用持续上涨起着重要推动作用,但是,药品价格的居高不下,原因复杂,互相链接,责任不全在医院,主要是：经济体制转轨过程中,物价管制放开、医药流通领域的市场化催化的寻利动机和政府管理部门的计划经济式滞后管理导致乱加价、高定价、高药价；进口药、合资药等由于国际垄断药厂的垄断价格和国内民众的偏爱,普遍高价,推高整体药价；老年化、疾病谱和医药技术的发展,使得原先不能医治的疾病和药品的疗效得到医治和明显改善但也会显著增加医药支出；随着经济发展带来的财富效应提高了民众对健康的投入等；看病贵,一定程度上是民众较之以前,承担医疗费用增长过多过快的反映,民众承担的医疗费用从1978年的20.4％猛增到迄今最高的2000年的60％,同期政府则由32.2％下降到15.9％,只要这种分摊比例不变,看病贵的现状也不会变.以上种种,均非医药联手所致,且后两种原因是推动医药费用全球普遍上涨的共因.
要完全遏制药费上涨几无可能.实施医药分离的举措即使能一定程度遏制药品价格过度上涨,但在我国目前情况下,并不能保证总体医疗支出大幅增长势头的遏制,很可能是按下葫芦浮起瓢似的换位,甚至更糟.因为“以药养医”的症结是政府投入不足和医院、医生非公益非私营(立),得不到正常补偿、医政改革滞后的结果.压住药品支出,却无法绕开对医院医生的正常补偿缺口问题,而补偿来源只能来自于政府投入、提高医疗服务价格、增加检查费用等.这几年,随着政府对药品价格的遏制,同时出现的检查费用的上涨已为实践所证明.民众则更担心在药品降价未果的情况下,医疗服务和检查费用的上涨,那样结果更糟.
其次,要实现完全的医药分离,在我国还存在严重障碍、不具备全面实施的条件,尚需完善解决.如上所述,“以药养医”是我国前阶段医改失败的综合产物,是多种原因下长期衍生形成的.要全面引入实施医、药分离举措,必须解决一系列问题.尤其是医院和医务人员的正常收益补偿问题.因药品提成已成其正常补偿部分,如要剥离,肯定会造成补偿缺口,形成大量赤字.韩国在引入医药分离改革一年后就是如此.可行的选择是：政府大量投入,但政府能投入多少,怎样高效投入,需要对医疗主题的性质进行明确定位和拿出具体的医保费用供资补偿方案.且政府作为第三方投入很难遏制医患合谋和遏制药费上涨势头；通过提高的医疗服务收费来获得.此举措尽管法理上合理,但实施上存疑.不但需要民众改变其多年来形成的重药轻医思维定式,而且会涉及总体物价、收入补偿机制,因为医院和医生作为市场经济中的一员,对其报酬的调整,涉及整个社会价格和评估体系,可谓牵一发而动全身,且谁来补偿、如何补偿均有待细化分解.同时,民众担心的会否出现药价没跌,器械和检查、医疗服务费用大涨的担忧并非杞人忧天,需要政府总体驾驭.医、药分离会使药品行业的市场化倾向完全凸现,如何保证完全垄断了药品供应权利的药商能够兼顾社会和经济效益,保证微利药品等的供应是个难题,同时也要考虑由此增加的患者配药、找药的成本.要真正切断医药的关联,似无可能.尤其考虑到处方药在我国药品供应中举足轻重的地位,竭力寻利的药商总会有法通过处方联系影响开药医师,而医生的行业特点令外部约束作用有限.毋需讳言,医药联体的情况下,医生对用药效果的认知、反馈和责任是明晰的,且对诸如麻醉药品等特种药品的管理也比较易行,分离后则会有新的重构和适应过程.作为分离的重要前提,我们必须大量培养高质量、受信赖的药剂师,这需要时日.
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最后,结合目前中国的实际情况,目前较为正确的做法应该是：以医政为核心,全方位、整体统筹规划卫生体制改革,全面解决“看病贵、看病难”的问题.首先是把医院、医生的责任、利益、性质定位清晰,给予充分的重视,并发挥其积极性.医院、医生作为卫生领域的核心,具有特殊的专业优势,任何使其利益受损的改革都是难以推动的,这已经为中外所有医改成败实践所证实,否则总会出现上有政策下有对策的情况.其次是政府应该加大卫生投入,同时,注重投入的投向和效率,建立正向激励机制,既解决医疗部门的正常补偿问题,又降低民众的医疗费用.最后,就药品费用的持续上涨问题,可以分步走,双管齐下,尤其加强对药厂、药商的监管,完善政府药品和物价监管部门的职能,吸收医界专家,对药品的成本、利润、性价比、批准、经销、医保基本药物的目录、数量有更全面到位的监管,同时继续探索适合中国情况的医、药专业化之路.
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