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[摘 要 ] 2009年以来,全国积极推进医药卫生体制改革,安徽省以实施基本药物制度改革为切入点,统筹推进了基层医疗卫生机构补偿机制改革.本文在实地调研的基础上对安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状进行了分析,明晰了补偿机制改革成效和困惑.
[关 键 词 ] 基层医疗；补偿机制；调研
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-160-03
2009年以来,全国积极推进医药卫生体制改革,安徽省以实施基本药物制度改革和实行药品零差率为切入点,统筹推进了基层医疗卫生机构补偿机制改革,以此来引导基层卫生机构回归到公益服务轨道上来.具体的措施是：重新核定了乡镇卫生院的岗位编制,根据主管部门设计的绩效考核办法等一系列措施对基层卫生机构实行补偿激励,以此来解决基层“看病难、看病贵”的问题[1-4].基于实地调研和有关医改数据,本文对安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状进行了分析,提出了若干医改政策建议.
1.随着改革的深入,基层医疗卫生机构运行补偿机制不断健全
调研结果显示,各地均依照有关文件,由本级财政和卫生部门联合负责核定所有基层医疗卫生机构的公共卫生支出和基本支出,并纳入年度预算足额予以保障.县级财政在“基层医疗卫生财政专户”中对药品收支进行分账核算、专款专用；基层医疗卫生机构医疗收入（含药品收入）全部上缴至县级财政,业务收支结余资金统筹用于职工奖励和业务发展,以及化解改革前各类流动负债等.例如,HL县县财政每年安排发展专项经费340万元,并将业务收支结余全部用于机构的发展；ZY县卫生局和人力社会资源保障局等部门按照政策要求,研究制定了基层医疗卫生机构上岗人员的基本保险配套措施,所有上岗人员的“五险一金”都得到了基本落实[5].
2.基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了补偿渠道的重大更替,基层医疗机构的公益性回归得到了保障
医改前卫生机构补偿渠道主要有政府财政补助、医疗服务收费、药品加成收入这3个途径,其中药品是农村基层卫生机构收入的主要来源,如2008年安徽省乡镇卫生院药品收入占当年实现收入的42.36%,财政补助只占其收入的12.8%[5],“以药补医”作为改革前重要卫生经济政策的重要形式,一直明显存在,但是存在巨大争议.基层医疗机构基本功能是向群众提供基本医疗和公共卫生服务,代表各级政府完成对所有居民的公益性覆盖.安徽省在全国率先实施以药品零差率销售为突破点的基层医药卫生体制一系列综合改革,涵盖管理体制和人事、分配、药物、保障制度等五项内容,极大地促进了全省乡镇卫生院公益性的回归,降低了农村居民在乡镇卫生院的就诊费用.根据2011年有关调查,乡镇卫生院次均门诊费下降25.7%,次均门诊药品费下降30%,次均住院费下降11.6%,次均住院药品费下降27.1%,财政补助占其总收入的52.1%,不合理用药现象得到有效控制[5].新医改政策实施后,明确了乡镇卫生院的公益性定位,双基服务得到了加强,机构运行基本正常.安徽开展的基层医药卫生体制综合改革系由实施国家基本药物制度引发的一项重大改革,补偿渠道是重建基层医药卫生体制机制的重大创新实践,安徽省创造性地将“增投入”与“建机制”有机结合起来,全面重建了基层医疗卫生机构公益性管理体制,彻底改变了基层医疗卫生机构“以药养医”的弊端,明显减轻了群众医疗负担.
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3.基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了基层机构管理体制调整,确立了乡村一体化的管理机制
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4.基层医疗卫生机构补偿机制改革实现了基本药物制度的基层覆盖,强有力地推进了基本药物制度的顺利实施
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改革前,基层医疗卫生机构被视为经营性的事业单位,医疗服务价格偏低、医疗服务收入非常有限,政府投入明显不足,基本上是按“以药养医”的机制运行发展,各级基层医疗机构的药品收入占其总收入的70%左右,盈利性趋势明显,这种体制下只要扩大药品销售就可以增加收入.这必然刺激基层医疗卫生机构多开药、开贵药,导致药品费用居高不下,是“看病贵”的主要原因,也使药物滥用成为重要的社会问题.为落实国家基本药物制度,基本药物必须实行零差率销售,由此导致基层医疗卫生机构业务收入大幅下降.如果没有有效合理的补偿机制,必将影响基层医疗卫生机构的正常运转,从而影响基本药物制度的推广与实施.为此,安徽省在政府举办的基层医疗卫生机构中所有收支纳入县级国库集中支付中心统一管理,在核定任务和收入、绩效考核的基础上对收支差额进行补偿.2011年安徽省基层药物配送率达到了95.8%,基本药物采购价格平均下降了52.8%,抗生素使用比例下降近20%,患者次均住院药品费、住院费分别下降14.5%、10.6%,同时全省常住人口基本公共服务经费由2010年的15元提高到2011年的25元,增长明显[5].
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