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2012年国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求全面推进县级公立医院改革,到2015年力争使县域内就诊率提高到90%左右.但中国医院协会2013年5月～2014年2月开展的县医院人才流动（流失）情况调查表明,人才荒已经成为制约县医院服务能力提升的瓶颈.
医药卫生人才建设是卫生事业可持续发展的基础和前提,是深化医药卫生体制改革的生力军.随着医改的不断深化,县级公立医院普遍得到改、扩、建,但医药卫生人才队伍不稳定问题依然普遍存在,特别是近些年来,随着地级以上城市大型医院的拓展,医药卫生人才流动出现了“虹吸现象”.为此,中国医院协会从2013年5月～2014年2月,先后开展了县医院人才流动情况调查和县医院人才流失情况调查,主要了解2008～2012年间的人员流动流失情况.两次调研,共针对县级公立医院发放问卷500份（县医院人才流动情况调研300份、县医院人才流失情况调研200份）,覆盖30个省、自治区、直辖市的86家县级公立医院.还召开了多次专题座谈会,并深入江西、贵州、陕西、河南等地进行实地调研,对百余名卫生管理干部、县医院院长和卫生技术人员作了深度访谈.
人才流失遏制县医院发展速度
床位超编 专业人员难以满足需求
调查显示,2008～2012年,县级公立医院医疗服务量呈逐年递增趋势,且增长速度呈加快趋势.平均年门急诊人次数从2008年的20.1万人次,增长至2012年的31.8万人次；平均住院人次数从2008年的1.6万人次,增长至2012年的2.6万人次（见图1）.
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不少县级公立医院通过改建、扩建,逐步发展壮大,可提供的医疗服务也不断增多,如每年提供门诊服务在50万人次以上的医院比例在逐年提升,到2012年这一比例（17.1%）是2008年（2.4%）的7倍.每年提供住院服务在3万人次以上的医院比例也在逐年提升,到2012年这一比例（30.5%）达到了2008年（3.7%）的8.2倍（见图2）.
县级公立医院中大部分实际开放床位数超过其编制床位数, 2008年,床位超编比例为14.6%,2011年该比例提高到22.9%,2012年略降至 16.5%.
样本县医院人员规模500～800人,超过八成的医院人员总数超过其编制人员数,总体人员超编幅度达34.8%.平均人员总数与平均编制数均逐年增加,2010～2012年人员总数年均增长均超过8.2%,人员编制数年均增长率约为6.5%,可见,前者增长速度快于后者.
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在样本县医院中,无职称人员约占15.4%,初级职称人员最多,约占48.2%,中级职称人员不足30%,高级职称人员不足10%.从总体来看,学历层次呈逐年提高趋势,大专及以上学历人员占比逐年提升,硕士、博士人员占比,2012年（2.2%）是2008年（0.8%）的2.8倍.相对而言,中专及以下学历的人员占比逐年降低.
调查结果显示,现有的医疗技术人员数量尚不能满足当地的医疗服务需求,60.5%的医院表示医疗服务需求无法得到满足,38.3%的医院认为现有医疗技术人员数量可满足医疗服务需求,仅1.2%的医院表示可完全满足需求.
业务骨干流失 薪酬低居首位原因
本次调研的86家县级公立医院中,2008～2012年共有9392名医务人员流出,平均每家医院每年流出20-30人.中层及以上流出人员以临床医生为主流出的中层或中级及以上人员,从2008年的226人,逐年递增至2011年的333人,2012年略减为317人.每年流出的人员中,临床医生占40%～50%,护理人员占34.3%,药剂人员最少,检验技师专业人员占19.2%（见图3）.
大部分县级医院流出人员流向了上级医院或经济发达地区.流向上级医院或经济相对发达地区的同级医院的比例达85.7%.从人才流向地区分布来看,流向地级城市的较多,占53.9%,有23.7%的人才流向了省会城市、7.9%的人才流向了直辖市,还有14.5%的人才跳槽单位仍在县或县级市.从流向行业来看,绝大多数人才依旧在医院工作,仅2.6%流向了政府部门.
县级公立医院流失的人才以中青年医务人员为主,40岁以下的青年人才各年龄段流失量高达45%以上,31岁～35岁的人才流失量达62.3%,41岁～45岁的卫生人才也达到了31.2%.相对而言,46岁及以上的人才流失较少.流失的人才以中级职称人才为主,占76.6%,其次是副高级职称人才,占36.4%（见图4）.
调查显示,“薪酬待遇水平不高”（60.5%）是人才流失首要影响因素,而“个人因素”（53.9%）对人才就业选择的影响仅次于薪酬待遇问题.另外,“大医院招聘”（52.6%）也是县级公立医院人才选择离职的主要因素之一,可见医院之间人才竞争非常激烈.此外,县级公立医院“人事制度僵化,编制内外有别”、“地理位置和人文环境不佳”、“晋升职称难”、“学科建设落后或硬件设备不足”、“工作环境不理想”等因素也分别入选.
环境影响人才选择.经济较为发达地区,靠近地市或更大城市的县级公立医院,其人才流动与流失的情况（被虹吸）更为突出,而偏远地区或经济欠发达地区的县级公立医院,面临的主要问题是人才匮乏,医务人员整体水平不高,很难被其他医院聘用.
在影响人员流失的环境因素中,不得不提的是执业环境恶化导致人才流失.据中国医院协会另一项医院场所暴力伤医情况调研表明,19.1%的医务人员表示计划转行,15.9%的医务人员明确表示“坚决不同意子女从医或学医.”
人力重置成本加大 影响医院绩效
根据问卷调查结果,94.8%的医院都认为人才流失对其有影响,而其中认为影响比较大的医院占到了44.2%,仅5.2%的医院认为对其没有影响.与问卷收集的数据不同的是,调研中召开的多次座谈研讨会上,所有医院管理者均认为人才流失对本医院工作的影响大或非常大. 首先是增加了医院人力重置成本,对工作绩效造成影响.其次是影响了医院工作的连续性和工作质量（65.8%）,还影响了在职员工的稳定性和忠诚度（42.1%）. 由此可见,优秀人才缺乏,综合服务能力不强,医疗服务供需矛盾突出,已经成为影响县级公立医院进一步发展与改革的瓶颈.医院某些工作因人才流失无奈中断,不仅无法保证该项工作的连续性,还可能会影响其他医疗项目的开展,影响整个医院的工作质量,进而招致患者不满并影响社会对医院的评价.
解决人才荒需从步入手
面对较高的卫生人才流失率,87.5%的县级公立医院采取了相关留人措施.中国医院协会认为从薪酬、人事、制度等多方面给出药方.
中国医院协会的调研报告显示,79.7%的医院提高了薪酬待遇,72.5%的县级公立医院着力“加强医院文化建设”,72.5%的医院“加强学科建设”,69.6%的医院“建立带薪学习和培训制度”,68.1%的医院“优化医院工作环境”,65.2%的医院“引进或更新专业所需硬件设备”,53.6%的医院“建立人才考核和激励制度”,并想方设法“增加编制数量”.中国医院协会《县医院人才（流动）流失情况调研报告》提出了解决县医院人才荒的对策和建议.
薪酬待遇要突破“天花板”
无论在调研中,还
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据了解,医务人员的薪酬制度有明确规定,2009年,国家规定医务人员工资不超过同级事业单位水平,也就是说医生收入不能比老师高,这就是一个“天花板”,“天花板”能否突破,这是政策层面的问题,不是医院可以解决的.财政对医疗的投入是逐年增加的,培训经费、人才项目也不少,人员工资上主要投入基本人头费,因为受政策限制,绩效工资被压低了.既然是改革,医务人员工资待遇不能超过同级事业单位水平的规定能不能突破?
把人事自主权下放到医院
北京密云县人民医院副院长吴瑞森在座谈会上介绍,该院的前身是卫生院,1955年升格为县医院.现有正式职工968人,合同制职工300多人,其中一半是护理人员,开放床位560张.2013年门急诊量115万人次,日均门急诊近4000人次,年出院患者1.7万人次.无论是门诊量还是住院数量,都在快速增长.3年前,北京市政府批复了该院建新院的项目,占地14万平方米,开放940张床位,今年下半年就要开业.医院全部编制888个,实际占有编制989个,已经超了101个编制.过去,医院通过县卫生局协调,借用卫生院编制进人,但现在卫生院的编制也没有了,借不来了.医院是事业单位编制,必须凡进必考,医院的进人权在县里,由县卫生局和人保局组织公开招考.
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用人单位没有进人权,医院急需的人才很难招进来,招来的人又往往用不上.湖南省宁乡县人民医院院长刘明说,招人时求职者问的第一个问题就是有没有编制?有编制可以考虑参加考试,没有编制直接免谈.他呼吁,尽快把人事管理自主权还给医院.
为了解决入口问题,调研报告建议各地卫生部门应加强与编办、人事、财政等部门的协调,建立医药卫生人才工作协调机制,改进人才引进办法.目前,县级公立医院人才队伍较为薄弱,高级职称者较少,高学历人员不多,学科带头人或技术骨干缺口很大.应考虑开通特设岗位人才的引进通道,对学科带头人或技术骨干,特别是中青年、高学历、中高级职称的高层次人才,可特设岗位引进,并切实解决其住房、子女教育、配偶工作安置等需求.
尽快推行分级诊疗模式
《县医院人才（流动）流失情况调研报告》提出,近几年,公立医院改革将县级医院作为优先发展的对象,而要提高县级医院的服务能力,需要大量优秀的人才.若不同时控制大医院的无序扩张,县级卫生人员必然会被上级大医院“挖”走一部分.建议通过制定和完善区域卫生规划,合理配置医疗卫生资源,改进医疗服务模式,实行分级诊疗,有助于基层医疗机构服务能力的提高,推进医疗资源的公平性和医疗服务的可及性.
定向培养和人才引进并举
调研报告提出,定向培养人才,是县医院解决人才荒的一个重要手段.为了保证定向培养生源,对于其中的优秀者,可委托医学院校作为临床医学专业硕士研究生进行定点培养,经考核合格,颁发硕士学位证书和/或研究生毕业证书.为了防止定向培养的人才流失,在晋升、待遇方面可给予一定的政策倾斜.定向培养有助于保障县医院建立合理的人才梯队,也是改变目前县医院人才结构不合理,低学历人员比重过高的办法.
值得欣慰的是,在调研中,对到2015年“力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”.对于能否如期完成这项“县级公立医院阶段性改革目标”,78.2%的县级公立医院表示有信心.
2014年3月26日,国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部共同发布了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》,提出要深化人事、分配制度改革,合理核定县级公立医院人员编制总量,并进行动态调整,逐步实行编制备案制.落实县级公立医院用人自主权,建立适应行业特点的薪酬制度.对迫切需要走出人才荒困局的县医院来说,这是一个振奋人心的好消息.
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