心内科类论文范文文献,与心脏专科急诊中心对急性心肌梗死患者入院至介入手术时间的影响相关硕士论文开题报告

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[摘 要 ] 目的：比较急性ST段抬高型心肌梗死患者经综合急诊科和心脏专科急诊中心两种就诊方式对患者入院至行介入手术的时间差异及临床效益.材料与方法：入选急诊行冠心病介入治疗的 57例急性ST段抬高心梗（STEMI）患者.按照就诊方式分为两组.A组为120急救中心-心血管病急诊中心（包括CCU和导管室）模式,B组为：120急救中心-急诊室-心内科（CCU、导管室）模式.两组均在明确诊断为STMI后,即刻给予阿司匹林（拜阿司匹林）300毫克嚼服,硫酸氯吡格雷片（波立维）300-600毫克口服,双联抗血小板负荷量.立即行冠脉造影及支架植入术.观察两组入院至手术的时间差异及临床终点事件.结果：两组入院至手术的时间（60.17±18.86VS104.85±11.46）分,两组时间相差44.68分,两者结果对比具有统计学明显差异.讨论：120急救中心直接转运患者至心脏病急救中心的绿色通道模式可以减少患者入门至开始介入手术的时间,为急性心梗患者挽救濒临坏死心肌争取了宝贵的时间.

关 键 词 ：急性心肌梗死；绿色通道；介入手术

急性心肌梗死是严重的心血管事件,以冠状动脉内粥样斑块破裂或侵蚀,继发闭塞性血栓形成而引起的一系列临床综合征.AMI的治疗中,经皮冠状动脉介入治疗发挥了很好的治疗效果,是实现STEMT患者心肌完全再灌注的重要治疗手段,但其获益有很强的时间依赖性,早期开通罪犯血管可以改善心功能、挽救生命.指南明确提出ST段抬高型心肌梗塞患者进门至球囊扩张的时间应小于90min的建议,并以此作为质量控制的标准.

但是,国外的资料显示,仅有约50%的患者可以达到指南建议的目的值,[1]研究报道,国内一项北京市医院进门至球囊扩张的时间中位数为135分钟[2].为了优化ST段抬高心肌梗死的诊疗流程,近年来已经提出“绿色通道”“胸痛中心”的概念,建议成立专门的心血管病急诊中心,旨在提高患者就诊至开通罪犯血管的时间,将传统意义的“120急救中心-医院综合急诊科-心内科（CCU-导管室）”的入院模式转变为“120急救中心-心血管病急诊中心（CCU-导管室）”的模式.本试验主要研究患者通过直接由120急救中心转运至心血管病急诊中心的绿色通道模式行再灌注治疗与传统模式流程的差异,探讨心血管急诊中心的绿色通道能否进一步减少入门至介入手术的时间,以及比较两者的终点事件.

材料与方法

1病例选择

1.1纳入标准：持续胸痛≥30分钟；心电图ST段2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mv或者相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2mv；年龄性别不限；胸痛发生时间在12小时以内；同时患者家属同意冠脉造影及PCI治疗并且签字.

2方法

2.1对象：病例源于2010年12月-2012年1月间中国医科大学盛京医院集团抚顺医院心内科、辽宁省中医药大学附属医院及辽宁省金秋医院被确诊为急性ST段抬高型心肌梗死患者57例,男性45例,女性12例.按就诊流程分为两组,A组为：120急救中心-心血管病急诊中心（CCU-导管室）的就诊模式,共计30例,男性23例,女性7例.B组为：120急救中心-医院综合急诊科-心内科（CCU-导管室）共计27例,其中男性22例,女性5例.两组的一般情况如下（见表1和表2）.两组是性别、年龄及合并疾病、梗死部位等一般情况均无统计学差异.

2.2治疗方法

A组患者由120急救中心直接送往心血管病急诊中心,直接入住CCU.B组由120急救中心转运医院综合急诊科,根据病情需要转入心内科入住CCU.急诊室主要是进一步明确疾病诊断,完善抢救的措施,使病情相对稳定.两组均在患者入CCU后均即刻明确或者完善病史,查体,急诊为行心电图检查者记录18导联心电图,诊断明确后即刻给予阿司匹林（拜阿司匹林）300毫克嚼服,硫酸氢氯吡格雷片（波立维）300-600毫克口服.取得家属同意签字后即刻通知启动导管室及有经验术者,并交代病情.即刻常规术前准备（必要者备皮、皮下注射磺达肝葵钠）.急检血常规、血型、凝血五项、肌钙蛋白、心肌酶谱、肝功能、肾功能.出现室性心动过速者,给予可达龙转律；发生心室颤动者,立即予电除颤；根据患者情况,必要时可行气管插管、床旁IABP、心脏临时起搏、心肺复苏等抢救治疗.生命指标平稳后,立即行冠脉造影及支架植入术.

2.3观察指标

2.3.1主要指标：患者入院至手术的时间.

2.4统计学方法：全部数据应用spssl3.0软件检验.计数资料采用x2检验比较两组的差异.计量资料采用均数±标准差（―X±S）,两组均数比较做t检验.以上检验结果均以P<0.05认为存在统计学差异.

结果

3.1入院至手术时间

讨论

急性心肌梗死（AMI）传统的救治模式为先经急诊科医师将患者分类,按情况收入心内科病房,病房医生再请介入医生会诊进一步决定是否需要行介入手术治疗,接下来术前交代并术前准备,之后通知导管室,待导管室人员到位后将患者转送到导管室.显而易见传统模式把连续性救治过程不可避免的分割为数个相对独立的环节,各环节很难做到“无缝链接”.若在夜间、节假日所致延误将更为明显,无法提高STEMI的诊治效果.因此,传统模式的革新势在必行.院内设立专门的心血管急诊中心,并配备专业的24小时可以急诊开展介入手术的医师,开通院内绿色通道为心肌梗死患者节省进门至介入手术的时间,以减少患者死亡率.急性心肌梗死特别强调“时间就是生命”的治疗观念,有资料显示,进门-球囊扩张的时间每增加10分钟,直接心脏介入（PCI）绝对获益将减少0.94%-1.17%[3].大规模临床研究已经证实,每延误30min血运重建的治疗时间,心肌梗死患者1年病死率将增加7.5%[4].因此,美国心脏学会（AHA）、美国心脏学院（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）的指南一致建议,入门-球囊扩张时间Doorto Balloon（D2B）应保持在90min以内.美国完成的注册研究结果显示,能够将D2B时间缩短为90min以内的患者仅占4%,时间在90-120min之间的为15%[5]为改变这种局面,在AHA、ACC及美国国立心肺血管研究院（NHLBI）等的组织下,发起了一项“Doorto Balloon（D2B）：改善质量联盟”的活动,目标是争取使75%的STEMI患者D2B的时间缩短为90min以内.本实验中初步证实了院内绿色通道的有效性,可以减少入院治疗的时间.本实验绿色通道组平均减少了约44.68min的宝贵时间. “Door-to-balloon time”（DBT）的时间延迟可能发生于患者入院后等待作心电图、确诊为STEMI,从急诊室至导管室,以及进入导管室至第一次球囊扩张开放闭塞的冠状动脉等过程中.因此,缩短进门至球囊扩张的时间也应针对上述的环节进行.Bradley 等对美国STEMI中的直接PCI者13387名患者进行了分析,包括2001年和2002年共340家医院的患者将进门至球囊扩张的时间进一步分为：入院-心电图、心电图-导管室、导管室-首次球囊扩张.并将医院中表现出色的20例患者与其余的进行了比较.结果显示作心电图至入导管室的时间最具有改进的潜力,并提倡患者院前行心电图检查,若院前对STENI患者进行明确诊断、危险分层和对症处置,以及由急诊医生直接通知启动导管小组等,这些措施可能有利于缩短这部分时间.加拿大的2006年AMI-QUEBEC研究中也有提出,医院应该为急性心肌梗死患者制定特殊的诊疗流程,由急诊医生直接联络介入人员.若预计进门-球囊扩张时间超过90min,应该对无禁忌的STEMI患者行溶栓治疗.

针对我国国情,想要提高我国的STEMI救治水平,仅仅提高心脏介入等医疗技术水平及服务水平是远远不够的,应同时加强整个社会对急性心梗的医学认识.,我国杨新春等研究了对DBT影响的几个重要因素.即进门-心内科会诊、会诊-与患者及家属谈话、急诊-导管室、导管室-球囊扩张时间等因素分别进行了研究.研究结果表明,由急救中心直接呼叫心内科医生时间最短.另外,若能第一时间转运至有介入条件的专门的心血管病急诊中心直接实施救治,并联系手术医生、导管室将大大缩短患者进门至球囊扩张的时间.此过程与专科医生的正确引导亦关系密切.综上所述,理想的绿色通道应在急救车转运途中,由急救中心人员完成第一份心电图,并传输给心内科专业医师明确诊断,并在急救车中由急救人员向患者及其家属说明疾病的情况,及急诊开通血管的重要性,根据患者情况阐明手术或者溶栓的必要性.若取得同意第一时间通知介入医生及导管室,越过急诊室直接入导管室行手术治疗.本观察中绿色通道组均入院后直接入心血管病急诊中心.由心血管急诊中心直接入导管室的入院模式减少了入院至手术的时间,缩短了入门至球囊开通的宝贵时间.

为什么要写心内科毕业论文
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急性心肌梗死是致死率高的疾病.大规模的临床试验证实了尽快开通梗死相关动脉,保证梗死区心肌的血液灌注可以最大程度的挽救濒死心肌细胞,降低死亡率,改善幸存者的心肌功能.2012年12月,ACCF及AHA于Circulation杂志发表了《2013年美国ACC-AHA STEMI 治疗指南》,该指南为急性ST段抬高性心肌梗死的救治提供了最新的循证医学证据,尤其强调了心肌梗死的早期救治在整个救治系统中的地位,提出缩短首次医疗接触（FMC）到再灌注的救治时间,使得心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”,[7]无论采取何种再灌注方式,有效地早期再灌注均可使患者获益.院内开展专门的急诊科室,将传统意义的“120急救中心-综合急诊科-心内科（CCU-导管室）”的入院模式转变为“120急救中心-心血管病急诊中心（CCU-导管室）”的模式,可以缩短患者从入院至行介入的时间,减少了入院后联系导管室及手术医生的时间.本研究两组入院至手术的时间（60.17±18.86 VS 104.85±11.46）分,时间缩短了44.68分,两者结果对比具有明显统计学差异. “时间就是心肌”“时间就是生命”,如何进一步的减少STEMI患者的再灌注时间还需要医学各界的共同努力.

参考文献

【1】McNanara RL,Herrin J, Brakley EH, et al. Hospital improvement in time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction , 1999 to 2002. J Am Coll Cardiol, 2006,47：45-51

【2】song L, Hu DY, Yan HB, et al. Influence of ambulance use on early reperfusion therapies for acute myocardial infarction. Chin Med J（Wngl）,2008,121：771-775

【3】霍勇,陈明.急性ST段抬高心肌梗死介入治疗策略的评价.中华内科杂志,2006,45：784-785

【4】Cnandian Cardiovascular Society, American Academy of Family Physicians, American College of Cardiology, American Heart Association. 2007 focused up