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摘 要 ：目的：探讨膀胱癌尿路造口回缩患者护理过程中全程护理干预的效果.方法：在患者住院期间及出院后1 年内应用以健康行为健康行动过程取向HAPA 模型为指导增强自我效能的护理干预模式进行康复护理.提高患者的自我效能和造口自我护理能力进行评价.结果：患者出院后对患者的自我效能和造口自我护理能力进行评价.结论：以HAPA 模型,建立医院-家庭一体化康复护理模式,能够提高患者的自我效能,提高生活质量,达到较好的护理效果.

关 键 词 ：健康行为模式；尿路造口回缩；HAPA模型

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)05-0036-01

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病.目前,膀胱全切加尿流改道术仍为治疗中晚期膀胱癌的重要方[1].这种手术在有效延长寿命的同时,改变了原有正常的排尿方式,患者需要终身使用和佩戴尿路造口袋,对患者的生理、心理、社会等多方面均产生了深刻影响.术后造口早期并发症发生率可达48%,包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄,长期随访结果表明主要并发症是吻合口并发症.随着健康护理中对生活质量的日益重视,提高造口患者的生活质量已经成为衡量预后的重要概念.近几年的研究发现,自我效能(self-efficacy) 对癌症患者生活质量产生非常积极的影响, 能以多种方式影响健康行为[2,3].

HAPA模型(healt h action process approach,健康行动过程取向) 由德国学者Schwarzer 借鉴Bandura的“自我效能模型”提出,是健康行为领域研究的新取向[4,5].为了提高膀胱癌造口患者的生活质量,我们对1例膀胱癌造口回缩患者实施以HAPA 模型为指导的医院-家庭一体化的康复护理模式,使其自我效能得到了显著的提升.我们尿路造口回缩患者开展全程护理干预,取得满意效果.现报告如下.

1.一般资料

患者女性,63岁,2011年1月因膀胱尿路上皮癌在泌尿外科行膀胱全切、回肠膀胱术（bricker operation）.患者在术后72小时出现尿路造口回缩.

2.方法

在围手术期及出院后1年内应用以健康行为HAPA 模型为指导增强自我效能的护理干预模式进行康复护理,提高患者的自我效能和造口自我护理能力.

2.1 建立HAPA 模型

2.1.1 HAPA 模型的基本观点:健康行为的采纳、引发和维持必须清晰地设想为一个过程,自我效能信念在健康行为调节的所有阶段发挥重要作用.

2.1.2 HAPA 模型认为动机是影响行为发生转变最重要的预测因素和直接决定力量.动机又受到风险感知、结果预期等与自我效能相关的因素的影响

2.2 护理干预前的准备: 在进行护理干预之前,确定对此病人的护理干预人员.为贯彻优质护理服务的精神,为患者提供优质的护理服务,我科实行的是责任制大包干的护理工作模式,由此确定护理干预人员为泌尿外科专科护士及病人所在的病床责任组的高级责任护士.由泌尿外科专科护士及护士长根据HAPA模型制定护理干预的措施、日程进度表等,对参与护理干预的高级责任护士进行系统培训,确保能够严格按干预计划实施护理.

2.3 护理干预措施的实施:围手术期期间,高级责任护士按照制定的日程进度表要求完成当天内容,次日专科护士及护士长对已宣教知识掌握情况进行评估,没有掌握则重新教育,掌握后进行下一个内容的宣教,直到按计划完成全部教育内容.在患者出院后,专科护士定期进行随访,为患者在造口、心理、生理、生活等各方面给予相应指导.

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2.4 效果评价:建患者出院后对患者的自我效能和造口自我护理能力进行评价.造口的情况、造口的自我护理、并发症的发生及处理、造口对日常生活的影响等,了解患者对造口的自我护理能力.

3.护理

3.1 术前护理:确定进行手术前1～3 天,针对拟行膀胱全切、回肠膀胱术、尿路造口的患者及家属(是指与患者居住并能提供帮助的家属) 进行重点宣教:介绍泌尿造口手术的大致方法、造口的位置,了解患者的心理进行针对性的护理,回答患者顾虑的问题.发放尿路造口的健康教育小册子,向患者和家属介绍造口相关物品,相关物品的费用,在术前为患者试戴造口袋.

3.2 术后护理:

3.2.1 术后当天:观察造口的大小、高度、造口乳头颜色、造口周围皮肤的情况、引流情况、新膀胱粘液分泌情况并进行记录.

3.2.2 术后第1天:向患者讲解床上活动的意义、方法,减轻疼痛的方法,行造口护理时,观察造口的大小、高度、造口乳头颜色、新膀胱粘液分泌情况、造口周围皮肤的情况,造口袋有无渗漏.

3.2.3 术后第2～5天: 为患者选择合适的造口底盘,因为患者出现造口回缩,所有为患者选择了两件式凸面造口底板,并佩戴专用腰带.使用一次性测量尺测量造口面积,并照像用于治疗效果的比较.为防止造口周围皮肤被尿液浸渍而引发皮炎,保持良好的引流效果,延长造口袋的使用寿命,我们采取以下的方法对造口进行护理.无菌生理盐水彻底冲洗造口中的粘液并擦干, 在上造口底板前,在造口附近皮肤涂抹皮肤保护膜、防漏膏,待干,再将裁剪合适的凸面底盘粘贴在皮肤上,并套造口袋.最后扣上专用造口腰带,腰带松紧适宜,过松达不到将造口乳头压出的效果,过紧导致病人不适；鼓励患者及家属全程观看造口护理,指导患者认识造口颜色、大小、高度,并对造口护理有更进一步的认识.

3.2.4 术后第6～10天: 给患者及家属演示更换造口袋的方法、进行造口周围皮肤的护理,讲解造口皮肤观察和护理的要点,如造口黏膜颜色正常为牛肉红或粉红色,造口周围的皮肤必须是完整、无损的,出现任何的皮肤损害表现(如糜烂、发红、出现水泡) 都应及时注意等.向家属发放造口相关资料,造口护理的演示光盘,演示造口护理、造口袋更换及清洁的整个过程并讲解要点,如使用的物品的名称、力度、底盘更换的时间、尿袋的清洁、观察的要点等；讲解造口并发症的预防及处理的基本知识、术后饮食知识、早期下床的重要性；尝试让患者及家属剪裁造口底板,患者及家属能正确说出造口护理的物品名称、作用,能口述造口护理的流程.

3.2.5 术后第10～14天: 患者及日常照顾家属在专科护士的指导下更换造口袋,调整腰带的松紧度,及时指出操作中的不足之处.考核家属对造口并发症的预防及处理的基本知识的掌握情况再次进行宣教.发放膀胱癌饮食指导,评估患者居住地与家居照顾情况,向患者及日常照顾家属提供造口护理产品的购买渠道.

3.2.6 术后第15天:观察造口乳头有轻微突起,造口乳头颜色正常,患者出院,出院前交换,方便患者能及时得到帮助.

4.出院指导

4.1 饮食指导:告知患者多喝水或其他饮品,多进食维生素丰富的食物,可帮助提高尿液的酸性,减少感染的机会.

4.2 生活指导:造口患者沐浴时应在造口袋周围贴上防水胶布,以免水分渗入造口袋.如果造口袋需要更换,沐浴时便可将造口袋除下；穿衣时应穿着宽松,棉质的衣服；手术后,只要身体恢复健康,便可如常工作,但工作时应尽量避免经常提举重物,以减少造口疝的机会；在体质容许下,可参加适量的锻炼和社交活动,但要尽量避免剧烈的运动,以免造口意外受损.

4.3 确认患者及家属能正确的护理尿路造口,确认出院时皮肤与造口周围黏膜无缝隙,无渗出液,回缩部分的造口乳头与皮肤平齐,使用凸面底盘能正常收集尿液；患者佩戴造口袋专用腰带松紧适宜；为患者合理安排出院复查时间,发放复诊流程.

5.出院后随访

出院后1～3 个月:患者在自我护理中出现问题的指导(包括造口、心理、生理等各方面) .通过进行咨询,门诊随访.出院后4～6 个月:采用定期与患者联系,了解患者有无自我照顾上的困难,检查患者遵医行为,包括饮食、活动、用药、衣着、造口等情况.咨询或来院复诊.出院后6～12 个月:介绍造口联谊会、造口访问者,鼓励患者参加一些社会活动.

6.讨论

该患者出院后一年内无继发尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄等术后并发症,尿路造口突出正常.膀胱癌是一个重要的公共卫生问题,建立基于健康行为HAPA 模型、提高患者自我效能的医院-家庭一体化康复护理模式,可以在护理过程中调动患者的自身潜能,从增强自我效能的角度为膀胱癌造口患者提供解决问题的切入点,最终提高患者的自我效能,提高生活质量,达到较好的护理效果.

参考文献

[1] 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南；2011版/那彦群 叶章群 孙光等主编. -北京：人民卫生出版社,2011.10：17-35

[2] 李园,薛小英,于学洁1 健康促进新概念对提高癌症患者生存质量的积极影响[J].中国临床康复,2002,6(16):24181

[3] 杨廷忠,施卫星,许亮文.自我效能增强:临床护理的一种思路和方法[J].中华护理杂志,2004,39(5):3932-3961

[4] 王志琳,姜飞月. 健康行为改变中的社会认知因素: HAPA 模型述评[J].医学与哲学:人文社会医学版,2006,27 (7)&#