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摘 要 ：社区健康服务中心是国家公共卫生服务的重要组成部分.社区卫生服务的可持续发展需要高素质、高稳定性、高满意度的医疗服务队伍.青海省以转岗培训和定向培养增加全科医生数量,但为保障高效全科医生队伍不仅要“开源”,更要“节流”.本文通过鱼骨图法查找分析西宁市社区医院全科医生离职意向的影响因素,减少全科医生的离职,稳定社区医院医生队伍,保障人才队伍的可持续发展的长效性提出建议.

关 键 词 ：社区医院 全科医生 离职意向 影响因素

青海省为实现2020年初步建立全科医生制度的总目标,除了安排转岗培训、定向委培外,也要加强人才队伍稳定性建设.毛辉青等为研究社区医疗卫生人才现状,对西宁市四个区的社区卫生服务中心和社区卫生站进行调查,发现社区卫生服务人员在人力资源方面存在学历层次偏低、全科医生严重短缺、职称结构及医护比例不合理等问题.社区卫生服务的发展需要高素质、高稳定性、高满意度的医疗服务队伍.过高的人员流动率不仅增加招聘成本,还直接降低社区健康服务水平.有研究发现：不仅医务人员与患者两者之间的满意度存在直接关联,而且高满意度的医生更可能给病人带来好的治疗结果.因此,了解影响西宁市社区医院全科医生离职意向的相关因素,有利于打造一个高稳定性、高满意度的医疗人才队伍.综上,本文的研究目的是深入了解影响西宁市社区医院全科医生离职意向的相关因素并进行研究.

一、西宁市社区医院全科医生离职意向调查

通过对相关部门访谈,收集省、局卫生行政人员3名、社区卫生服务机构管理人员4人名、社区全科医生23名,共计30人对社区全科医生人力资源方面存在的问题看法与建议.我们在调查中发现西宁市社区医院全科医生离职率远低于其他地区水平,公立的社区服务站全科医生离职率较低,而私立的卫生服务站全科医生离职率较高.根据对医生的定性访谈资料,我们认为有以下几个原因造成离职率低于预期的情况：（1）公立机构的医生随可能对某些方面不太满意,但受计划经济文化的影响,认为公立医院更有归属感.（2）公立医院的医生因为有编制,会认为工作更稳定而选择留职.（3）医改是个长期的过程,医改对医疗人员劳动力市场的影响造成更多不确定性,全科医生更趋向于保守选择.（4）全科医生的定位使之很难在专科领域取得显著的成就,更倾向于留守以全科医疗为主的社区医院.（5）青海省近几年每年定向培养100名,而定向培养的全科医生离职代价比较高.

二、全科医生离职意向的影响因素

Mobley认为离职倾向是产生离职行为的心理状态.西方学者认为离职行为产生受多种因素影响,所以研究离职意向比研究离职行为更有指导意义.本文采用鱼骨图法进行离职意向因素分析.鱼骨图分析法是由日本质量专家石川馨发明的一种以图表形式分析因果关系的因素分析法,形似鱼骨,简洁直观.根据马金贵等（2005）提出的员工离职的推拉模型,认为社区全科医生离职意向根据所处环境受个体、组织、社会三方面因素的共同影响.

1.社会因素

（1）政府政策.青海省政府为保证2020年全科医生制度建立,提出“到2013年底实现城市各社区卫生服务机构每万名居民配置2名全科医生”的具体目标.为达到这个目标,青海省除了对部分专科医生转岗培训外,还采用“3+2”模式委托青海大学医学院定向增收100名全科医学学生.虽在增加全科医生人数方面卓有成效,但因全科医生的人员晋升机制不健全,影响了社区卫生服务队伍的吸引力和稳定性.

（2）青海省的经济状况.区域的经济状况也会影响人员流动.西宁地处西部,整体的经济状况没有东部沿海城市发展好,有能力有技术的全科医生趋向于向经济条件较好的城市和地区流动.

（3）社区卫生服务人员地位不高.全科医生作为居民健康的“守门人”,应该是以“小病能治疗,大病能鉴别”为特点,但因全科医学开始较晚,公众对其医术有怀疑态度,对全科医生的价值没有充分肯定,这不仅打击全科医生的工作积极性,也限制了全科医生的来源.

（4）特殊的人力资源市场.医生是知识型员工,会追求更高的发展.从行业的发展规律看,知识密集型的行业更有发展前途,会提供有更多的机会.所以,知识型员工流动率更高.

2.组织因素

（1）社区医院的定位要求.社区医院提供预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务.全科医生需要掌握不同于专科医生的专业技能和素质,但在患者不信任的社会环境下,医患较少选择社区医院治疗,全科医生难以在实践中提高自己的治病水平,在现今职业环境下限制了自身发展.但随着医改措施的进一步完善,全科医生进一步培养提高职业水平,西宁市各社区医院纳入医保报销范围,相信居民选择就近看病的状况会进一步改善.

（2）青海省卫生服务人员收入较低.青海省卫生和社会工作者2012年年收入为38750元/人,远低于社会管理工作者年收入92030元/人,也低于教育业工作者77838元/人/年.而在尹文强、张宜民的研究中都提到了回报越低,医生发生倦怠的风险和离职倾向越高.所以,物质回报仍起到重要作用.而有利于提高收入的多点执业相关配套政策仍未颁布实施.

（3）个人与组织的匹配度起显著负向影响.组织匹配是指组织与个人的需求的彼此满足.王忠、张琳认为出个人-组织匹配对员工离职意向起到显著负向影响的结论.所以,医生作为知识型人才,希望专业技术能在工作中充分发挥,若能发挥个人技能,个人满意度高,成就感强,离职意向难以产生.

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（4）员工福利及激励政策不完善.因中国全科医疗开始时间较短,很多政策和措施都在摸索.现阶段对全科医生的激励主要是物质激励,个人收入与服务对象的总量直接挂钩.社会福利和激励政策仍需进一步完善,减少人员离职.

（5）个人发展机会相对较少.因社区医院属于区医院,各种培训机会相对较少,职业发展受限.另外,社区医院的升职机会主要靠职称考试,没有因其特点开展的独特的晋升体系,相对来说不合理.因此不完善的晋升体制,限定了全科医生的职业发展.个人发展不顺,离职率会提高. 3.个人因素

个人因素包括年龄、性别、工作年限、学历、编制、婚姻状况、专业、职称、专业技能、个人价值观等.

徐寅专门对社区卫生服务人员离职倾向与人口学特征关系进行研究,认为离职倾向与性别、年龄、文化程度、婚姻状况、从业时间都有关系.若其生活压力较大、个人技能与专业不匹配、没有编制、价值观与社区医疗机构不一致时都会引起离职意向.

三、绘制社区医院全科医生离职意向影响因素鱼骨图

四、简要结论和建议

从鱼骨图分析社区医院全科医生离职意向受多方面因素影响.要解决社区医院人力资源流失的问题,离不开政府、社区医院及主管部门的共同努力.

1.政府重视全科医生队伍建设

青海省提出“确保到2013年底实现城市社区卫生服务机构每万名居民有2名全科医生”的目标,所以不仅要加大全科医生队伍的培养,充分利用全科医生培养中心的设施和教师队伍,进行转岗培训,还要抓紧定向培养本科的全科医生.但为了减少全科医生培训后自己开诊所的现状,要加大全科医生的职业吸引力,与其“培养的多,走的多”,不如“留得住”,这样不仅加强了队伍的稳定性,另一方面也加大的全科医生队伍的吸引力.

2.注重全科医疗的宣传工作

现在西宁已经开展分级诊疗模式,但是群众多有抱怨,究其原因是宣传力度不够,居民对社区卫生服务的定位不够了解.而居民对全科医生的不信任,一方面减少卫生服务契约,减少全科医生服务；另一方面,居民也体会不到医改后的新便利.

3.完善全科医生晋升制度

因其社区卫生服务机构的定位,全科医生的晋升制度应该不同于专科医生的晋升制度,政府应该为基层医疗队伍建立独特的培养措施和完善的晋升制度.这样可以扩大全科医生的职业空间,培养良好的职业环境.

4.加强对全科医生多点职业的管理

多点执业可以提高全科医生的服务范围,让患者选择优秀的卫生服务的机会,有利于全科医生注重自我提升和职业能力的提高,另外也增加全科医生的诊疗机会,增加收入.提高全科医生的收入水平,正视全科医生的服务价值,有利于提高全科医生的工作积极性,减少全科医生离职.

5.提高社区卫生医疗机构的管理水平

一方面,社区卫生医疗机构可以自主地选择合适的全科医生,提高全科医生的个人与组织匹配度,选择技术高的全科医生,有利于提高卫生服务水平,增加美誉度,吸引更多居民签约,享受更好的医疗服务.另一