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【摘 要 】 近年来我国健康保险取得了快速发展,但在发展的历程中引发许多给付纠纷案件.问题的结症是我们没有明确健康保险的给付原则.因此,本文提出现阶段我国发展健康保险拟全部适用定额给付原则.
【关 键 词 】 健康保险 补偿原则 定额给付
我国商业健康保险起步较晚,结合实际仍然存在很多亟待解决的问题.健康保险实行补偿制和给付制相结合的原则,还是完全的定额给付制是这个问题的焦点,笔者认为,健康保险拟全部适用定额给付,将更有利于其又好又快地发展.
1. 健康保险现行条款在实践中引发的赔付争议
健康保险是以人的身体为保险对象,被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险.伴随着经济的发展,医疗费用支出急剧地攀升,人们对健康保险的需求在不断增加.然而,就在健康保险迅速发展的同时,其自身存在的一些不适应我国实际国情的因素逐渐地显露出来.一些健康保险诉讼案例,值得关注.
案例一：工伤保险和意外伤害险可以兼得 盛全公司为本单位229名职工在保险公司投保团体人身意外伤害保险每人2万元、附加团体意外医疗保险每人1万元的险种.保险期间内,员工陈大志在工作中意外受伤,定为七级伤残.在宜兴市劳动和社会保障局领取了工伤医疗费7932.9元及伤残补助金.随后,陈大志向保险公司提出理赔申请,被保险公司拒赔.之后,将其告上法庭,法院判决：保险公司给付陈大志保险金12900元.
案例二：第三者的补偿不能免除保险人的责任
骑自行车过公路的周某与陈某驾驶无号牌的二轮摩托车相撞,致周某受伤,此事故认定,陈某负主要责任.在保险规定的时间内,周父向保险公司提交了赔案材料.保险公司不予受理,随后,周某将保险公司告上法庭.法庭判决被告赔偿原告周某医疗费、护理费等共计人民币50000元.
类似上述案例还有很多.归根结底是现行法规与保险合同之间的冲突引发了这些诉讼案件.这些冲突、争议严重地影响到保险公司的形象.如果不能尽早尽快地解决这个问题,会影响健康保险业又好又快地发展.所以,我们需要研究健康保险的赔偿原则,即补偿制与给付制的关系 .
2. 在发展健康保险中实行定额给付更适应我国国情
2.1损失补偿与定额给付的关系
“损失补偿原则” 适用于财产保险理赔.一方面,必须以“保险人代位追偿权制度”和“物上代位权制度（委付制度）”为基础；另一方面,必须以法律的明文规定以及财产保险合同当事人的事先约定为前提,这在我国《保险法》相关条款中均有明确的规定.
“定额给付原则”适用于人身保险给付.一方面,人身保险金额的确定没有实际价值作为客观依据,只能由投保人和保险人双方协商确定；另一方面,投保人通常依据其对人身保险的需要程度和其缴纳保费的经济能力约定保险金额.在保险范围内的事故发生后保险人按照事先约定的保险金额支付保险金.
由此可见,二者是适用两个领域的互不相干的原则.但是,健康保险恰适用这两项原则,并成为相辅相成的关系.
2.2在我国健康保险将补偿与给付原则结合使用,不便操作,难取信于民
根据中国保监会于2006年颁布的《健康保险管理办法》,商业健康保险可分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险.在实践中,按照保险金的给付性质,健康
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3. 实行全部的给付原则能促进健康保险的快速发展
3.1健康保险适用全部的定额给付原则是历史发展的要求
我国《保险法》修正案,第92条对保险公司的业务规定,允许经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务.2005年国内第一家专业化健康保险公司—中国人民健康保险股份有限公司在北京正式开业.截止到2012年我国有5家专业健康保险公司.随着经济的发展和保险市场巨大需求的吸引,专业健康保险公司的数目还在增加.
在这种多家经营的激烈竞争局势下,健康保险已经以独立的保险形式而存在.如果健康保险不调整赔付原则,那些享有公费医疗和社会保险的人就会质疑.在市场经济体制下谁不会算账呢?人们都知道意外伤害医疗和住院医疗的损失不仅仅是住院医疗费,还有事业损失、学业损失、拖累亲人的损失等费用.享有社会保险和公费医疗保险的人虽缴纳了与其他人同样的保险费,却只能报销剩余部分的医疗费,深感有失公平.保险公司经营的目的就是为了获得利润,如果健康保险实行全部的定额给付原则,将有利于其业绩的增长.实行全部的定额给付原则是适应我国国情的有益选择.
3.2健康保险实行全部的定额给付原则的积极作用
3.2.1体现公平原则.商业健康保险体现“个人公平”原则.投保人按照自己的实际收入投保健康保险,缴纳保险费,多缴多保.体现着保险人与投保人双方权利和义务的对等,调动投保人的积极性.
3.2.2控制医疗费用.我国健康保险的经营模式是,“被保险人看病,医院治病收钱,保险公司买单”.这种“买单式健康保险”,刺激医疗机构多提供服务,造成保险公司的风险难以控制.如果保险公司在对医疗机构做充分的调查和研究后,可设计适应当地特色的平均定额给付方式.这是国际上比较流行的一种付费方式,有效地控制了医疗费用,减少了保险人的赔付风险,控制经营成本和医疗费用.
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3.2.3减少法律纠纷.保险法律对健康保险的赔付规范不明确,导致保险纠纷与争议时有发生,给法院判案带来很多麻烦.在笔者关注的案例中,法院均是适用定额给付原则对案件进行审理.这些案件在法院受审后,均得到了令人满意的答复.本文列举案例适用法律恰当,这不仅对以后的判决意义十分重要而且保护了被保险人的利益,维护了保险公司的形象,也为我们指明了经营的方略.
保险法律自考毕业论文怎么写
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参考文献：
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[2]中国保险报.商业医疗保险是否适用“损失补偿”原则[OL].2010-07-27.
[3]向日葵保险网.女士因买错健康险车祸拿不到理赔金[OL].2011-02-10.
[4]姜南.论保险法上的损失赔偿原则[J].保险研究,2008,（3）.
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