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摘 要：商业保险公司专业化的经营为新型农村合作医疗制度的推广提供了一种合理的依托,二者的结合可以集中并发挥政策性医疗保障和商业性保险运作两者的优势,比较合理的解决农村医疗保障问题,但是由于新型农村合作医疗的开展起步不久,具体实施中必将面诸多的问题和束缚,需要保险公司和政府相关机构继续深入研究,在实践中加以完善,为建立符合我国农村实情的、适度而高效的医疗保障体系和构建社会主义和谐社会而努力.关 键 词 ：商业保险；农村医疗；合作医疗

中图分类号：F840.3 文献标识码：A 文章编号：1672-3198（2007）08-0041-01

为了改善农村医疗卫生落后的状况,完善农村医疗保障体系,提高农村居民卫生与健康水平从而促进农村经济发展和社会和谐稳定,自2003年下半年起,由中央统一部署,在我国多个地区开始试行新型农村合作医疗制度,经过近四年的发展,目前新型农村合作医疗的覆盖面和参保率大大提高,按照国务院试点工作的进度,2010年确保实现基本覆盖农村居民的总体目标,按照这个规划,全国渐渐掀起一股推行新型农村合作医疗的高潮,在这股浪潮中,不乏商业保险公司的身影参与其中,在新型农村合作医疗试点中涌现的几个典型的取得显著成效的地区中,如河南省的新乡市和江苏省的江阴市,农合改革取得初步成功的一个相同之处就在于他们都引入了商业保险公司进行专业化运作.

1.商业保险公司参与新型农村合作医疗的有利因素

（1）有利于转变政府职能,降低政府成本.政府通过把新农合中的业务管理职能委托专业保险公司落实,由保险公司承担具体的经办工作,可以实现监督管理与具体经办相分离,政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱,集中精力专攻政策的制定、规划指导和监督管理工作,充分发挥政府的行政公信力,做好基金

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（2）有利于建立有效的运作机制,形成政府主导、卫生、财政部门监督,保险公司经办的机制,各方责、权、利明确,相互制约,有效防止了基金被各级政府部门截留、套取、挪用等,也有效防止了以往农村合作医疗工作中存在的人情赔付、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金的安全,真正达到新型农村合作医疗建立的目的,既解决广大群众看病难和因病致贫、因病返贫问题,维护公共医疗的公平性,通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付,也能使广大农民亲身体验到新型农村合作医疗的优势和好处,增强其参加医疗保险的意识和积极性.

（3）有利于发挥保险公司的专业化优势,为新型农村合作医疗保险的科学化管理提供技术平台.保险公司作为经营风险管理的专营机构,能够利用自身在精算、风险管控等方面的优势,严格规范业务流程,合理设计保障内容,科学测算赔付比例,从而降低经营风险,确保管理的科学性和可行性,将商业保险的风险管控技术运用到新型农村合作医疗中,对合作医疗各个环节制定了严格的风险控制措施,可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险,维护农村合作医疗的公平性,大大提高农村合作医疗保险的整体抗风险能力,保证其可持续健康发展.

（4）有利于提升保险公司的整体形象,促进保险公司业务向深层次发展.商业保险公司通过向农民提供优质、高效的服务可以迅速扩大在农村的知名度,提升自身形象,从而在农村中培育商业保险的潜在客户群,还可以通过新型农村合作医疗积累丰富的经验数据,为该项业务的长期稳定发展提供数据支持,以做出更加科学、合理的决策.

2.当前商业保险公司参与新型农村合作医疗的困难和不利因素

（1）法律制度不完善.新型农村合作医疗制度的建立需要相关法律法规的保障.纵观世界各国的医疗保险制度,其建立和发展大多有法律作为保障,要保证我国农村合作医疗保险制度的顺利发展,同样必须有法律作为后盾.但是,在现有的模式下,没有专门的法律法规,商业保险公司一方面作为受托方与政府签订委托协议,另一方面又与参保农民存在着合同关系,政府、商业保险公司和参保农民之间的法律关系不明确,必将会影响到三者之间的全力义务关系的合理确定,增加商业保险公司在参与过程中的政策风险.

（2）各方的认识不统一,不利于新型农村合作医疗的可持续发展.目.由于宣传和沟通不到位,部分政府、农民和卫生部门没有认识到保险公司参与的意义和效果,片面认为保险公司以赚取利润为目的,不希望保险公司参与进来.另外一些地方政府自身人力财力有限,希望保险公司参与进来后承担大部分的工作和经营风险,不愿意采用基金型而要求采用保险契约型的承保方式,完全由保险公司承担医疗基金的亏损风险,将公共医疗的责任转嫁给商业保险公司.

（3）参保率不足导致逆选择,加大新型农村合作医疗的运作风险,违背新型农村合作医疗建立的初衷.因目前是采用农民自愿投保的方式开展,推广前并不能确定具体的参保人员群体,年龄高、健康状况差的人倾向于购买医疗保险而年轻的、身体健康的人员购买的意愿较低,收入宽裕的人员有购买能力愿意出钱购买,而低收入者则可能因消费不起无法购买从而也不能享受政府给予的财政补贴和合作医疗的服务,另外商业保险公司由于缺乏社会公信度,不利于吸引农民参保,从而对合作医疗基金而言,因缺乏经验数据,资金亏损的可能性较大,势必影响地方财政,对于农民而言,则政府的财政支持反而更多的流向富裕的农民,破坏了社会资源在分配的原则和社会医疗的公平性.

3.保险公司参与新型农村合作医疗的推进思路

（1）制定保险业参与新型农村合作医疗工作的政策规范.保险业参与新型农村合作医疗工作是新农村合作医疗制度建设中的一项机制创新,针对其运作过程中的诸多风险和困难,需借鉴发达国家经验,由保监会、卫生部、财政部等相关部门通过沟通协调,联合制定保险业参与新型农村合作医疗的有关制度和规定,规范保险公司参与新型农村合作医疗的经营行为,保证管理服务的合理费用和列支渠道,降低保险公司的政策性风险,为保险公司推进这项业务创造良好的政策环境.

（2）政府切实承担起监管、协调的责任.作为新型农村合作医疗的主导者,政府在很多方面有着不可替代的作用,首先,需从思想上认识到保险公司参与新型农村合作医疗的积极意义,加大宣传力度,提高广大农民参与新型农村合作医疗的积极性和保险公司参与新型农村合作医疗的社会认同度.还需要加强对医疗机构的监管,控制医疗支出成本.另外基金筹集也要能够得到落实,政府的强势主导是保证新型农村合作医疗工作顺利开展的关键.

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（3）完善承保方案,贴近当地实际,提高投保率.由于各地经济发展水平存在很大差异,疾病发生规律也不大相同,在制定承保方案时,需结合当地的实际,制定出适应各地需求的方案,在经济发达地区提供保障程高、保障层次较多的方案,在经济欠发达地区提供交费低、保障适度的方案.同时,针对农民缴费能力和财政支持有限的情况,在实际操作中要充分运用“大数法则”,做好宣传工作,尽可能的提高承保率,最大限度地分散风险,实行统一投保,降低逆选择风险.

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