模式有关保险论文,关于“湛江模式”之案例相关毕业论文参考文献格式

时间:2020-07-04 作者:admin
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摘 要:“湛江城乡居民医保经办模式”(以下简称“湛江模式”)是商业保险融入社会保险的成功典范,本文主要重点介绍"湛江模式”,并分析其可取与不足之处.

关 键 词 :新医改 湛江模式 商业保险 社会保险

一、“湛江模式”之推行背景

近10年以来,中国经济发展迅速,但同时“住房难、上学难、看病难”等民生问题不断涌现.就“看病难、看病贵”而言,我国医疗存在保障制度不健全,医药费用上涨过快,个人负担过重等一系列问题.为解决以上问题, 2009年1月国务院出台新一轮医改方案.


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紧随新医改,广东省湛江市于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行,建立了城乡一体化的基本医疗保险制度.09年前,58万城镇参保居民由社保局提供服务,488万新农合的参保人员则由卫生部门负责.城乡一体化之后,2010年城乡参保居民医疗保险参保人员587万人全部由社保局负责,社保局的管理压力剧增.为解决以上问题,湛江市社保局和中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司(以下简称“人保健康”)共同组建了一支针对“城乡居民医保”的经办管理队伍,形成了所谓的“湛江模式”.

二、“湛江模式”之介绍

1.给付水平与管理权限

“湛江模式”在一般意义上就是指社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系.目前,湛江市社保局的合作伙伴人保健康的经营业务有三:“湛江市直公务员补充医疗保险”;“湛江市城镇职工大额医疗救助保险”和“湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险”.前两项均是基本医疗保障体系之外的补充医疗保险,第三项则是“湛江模式”的创新所在,是基于城乡居民基本医疗保险而言.从2009年1月开始,城乡居民可以以户为单位按年度缴纳基本医疗保险费,可选择每人每年20元或50元两种缴费档次缴纳.在此基础上,湛江市的社保部门将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%,用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务.以09年为例,社保局支付给人保健康的大额医疗补助保险年保费为2866万元.一年间,如果居民发生住

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院治疗,分别可累计取得5万元和8万元的医疗报销,其中住院统筹基金均为1.5万元,大额医疗补助分别为3.5万元和6.5万元.2010年最高报销限额分别升至8万元和10万元,2011年取消家庭门诊账户实行普通门诊统筹,同时将缴费水平每档增加10元.“湛江模式”中具体的给付水平以及社保局与人保健康的管理权限如表1.


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注:数据来源湛江市社保局

2.全面合作共同管理,共建信息管理

湛江社保局和人保健康全面合作共同管理,并且实现了合署办公.具体说来,社保业务经办从地点上分为前台服务区、后台业务处理区和定点医院现场服务区.前台服务区主要在湛江社保局的一层和二层大厅,由双方共同派出人员负责.后台业务处理区则分设在社保局八层和人保健康总部.定点医院现场服务区则由双方人员共同组成.同时,湛江社保局和人保健康也实现了信息管理的共建,包括住院管理系统、医院的费用结算系统和医保政策咨询系统.

三、成功之处

1.医保统筹,惠及城乡居民,放大保障效应

湛江市于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行,建立城乡居民统一参保的全民医保体系之后,截止11月覆盖面达全市11个县市区,农村人均医疗报销比新农合提高了12.6%,真正实现了城乡居民的医保统筹,惠及城乡居民.该模式相当于采用再保险业务,将风险部分转移的同时放大了保障效应,在政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下,湛江城乡居民的保额限额由原来的1.5万元分别提高了3.5万元和6.5万元,(2010年提高了6.5万和8.5万),切实提高了城乡居民的医疗保障程度.

2.商保参与,降低政府运行成本,提高管理水平与效率

以2009年为例,在一年的合作中,使政府的相关投入减少了800多万元,有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难.在工作人员方面,人保健康接受社保部门委托,开展全部基本医疗就医巡查、医院现场监督管控和部分基本医疗费用审核工作,减少社保工作人员20多名.人保健康在政策咨询呼叫中心、管理网络系统、办公设备等方面共投入392万元,减少了政府机构在网点和管理等方面的行政成本支出.

四、存在的问题

1.监管与医院的配合问题

“湛江模式”推行后,城乡居民的保障程度得到提高,人均住院费用降低.通过对不同级别医院的起付标准、报销比例等进行差别规定,引导参保群众根据需要就近就医,既缓解了重点医院就医压力大的问题,也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题.但是如果监管不到位,那就是第二次大跃进,住院率可能会大爆发,达到7~8%,那就会出现巨大的窟窿.

2.地区性差异问题

“湛江模式”成功的关键在于政府的支持和推动.但在沿海发达省市,相关部门并没有引入商业健康险的热情.正如沿海某位官员所说,“湛江一类的贫困地区,医疗建设不足,希望保险公司介入去放大保障范围;而发达省市情况则大不相同,这些地区大额资金很充足,账户结余高,医疗合作的意愿很弱.社会利益有时候要为集团和个人利益让路.”

3.商业保险与社会保险融合的后续工作

最明显的问题就是医保结余资金如何处理的问题.商业保险公司开始运作后,直至今日也没有一个明确的账目表明这种运作机制下结余了多少.并且实施中没有规定结余的上限,缺少最终结余的合理范围.

参考文献

[1]程颖.新农合下农民的医疗保险决策和医疗服务需求研究——对“湛江模式”的思考[J].中国人口科学,2010,(S1).

[2]吴兴刚,汪青.我国商业健康保险的经营方向[J]中国保险, 2003, (11).

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