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安徽省马鞍山市于1956年10月建市,全市人口127万.2008年全市实现生产总值636,3亿元,人均GDP7118美元,居安徽省首位.自2000年以来,马鞍山市以经济社会持续、快速发展为依托,大力推进社会保障制度建设,不断创新医疗保障改革模式,因其具有前瞻意识的制度创新性和作为中西部地区中小型城市的样本性,引起各级政府、新闻媒体及公众的广泛关注.该市医疗保险制度改革,一直被中央电视台、《人民日报》、新华网、《安徽日报》等主流媒体深入报道；2006年,在国务院总理办公会议上,温家宝总理和吴仪副总理听取该市居民医保工作汇报并给予充分肯定；2007年,该市城镇居民医保制度被列入“中国十大地方公共决策实验”.2009年元月实施的城乡统筹医保制度,实现了医保制度由城镇保障向城乡统筹的跨越,成为深入贯彻落实科学发展观和建设和谐社会的样板工程,被人力资源和社会保障部作为医疗保障“马鞍山模式”向全国推广.
本文拟通过对马鞍山医保制度改革从城镇保障发展到城乡统筹过程的调查,介绍该市医保制度的发展历程,总结、分析统筹城乡医保制度的主要内容、特点及成效,并试图探究存在问题及对策,以期为研究中国当前的医保制度改革提供参考,为广大中西部地区的医保事业发展提供借鉴.
一、医疗保障“马鞍山模式”的发展历程
(一)第一阶段：建立城镇职工医疗保障,满足城镇职工不同层次的医疗需求.2000年,马鞍山市开始在全省最大工业企业马钢公司进行医保制度改革试点.2001年,市政府发布《马鞍山市城镇职工医疗保险制度改革实施意见》,率先在全省正式启动实施城镇职工基本医疗保险,参保范围为本市城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工、退休人员.2002年,出台了《关于困难群体参加基本医疗保险若干问题的意见》,着力解决破产改制企业职工和退休人员的医保关系接续工作；2003年,出台了《马鞍山市个体从业、自由职工者医疗保险暂行办法》,吸纳灵活就业人员参保.通过多年努力,建立了以基本医疗保险为主体,大病医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险为辅助的城镇职工多层次医疗保障体系.
(二)第二阶段：开展新型农村合作医疗(以下简称新农合),解决农民“因病致贫”和“因病返贫”问题.2005年3月,市政府转发《市卫生局关于马鞍山市辖区新型农村合作医疗制度实施办法(试行)的通知*.由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制.通过建立无偿献血农民免费参台、大病保底补偿、医疗救助长效衔接、商业保险双重补偿等一系列制度,逐步提高参保农民受茄率和保障水平.
(三)第三阶段：实施城镇居民医疗保险.构建全民医疗保障网.2006年,为改变城镇居民医疗以自我和家庭来保障的弊端,市政府发布《马鞍山市城镇非职工居民基本医疗保险办法》,成为全国城镇居民医疗保险首批试点城市.个人缴费标准分别为全日制学校在校学生每人每年40元,18周岁以下非在校居民每人每年80元,其他城镇非职工居民每人每年200元,财政补助标准为每人每年40元.专家评价此项制度认为：“在全国众多县市中,安徽马鞍山市是为数不多的建立了居民医保财政保障机制的地方.从保障范围实现全覆盖,到筹资渠道引入政府资助机制,再到对弱势群体医疗补助模式实现突破,马鞍山模式的成功之处在于,政府在有限的医疗资源与无限的医疗需求之间找到了一个平衡点”.
(四)第四阶段：打破城乡二元结构,整合城乡两个居民医保制度为统一的城乡居民医保制度,统筹城乡医保.经过八年时间建立起来的马鞍山市全民医保体系是以城乡二元结构为基础,以不同人群为覆盖对象而设计的,由于城乡医保制度分割,在保障城乡居民基本医疗的同时,又加深了城乡医疗保障差距.党的十七大和十七届三中全会对以科学发展观为指导,对加快统筹城乡发展作出了战略部署.2008年11月,马鞍山市委、市政府发布《关于建立城乡一体化基本医疗保障体系的实施意见》.《意见》立足于城乡统筹发展,打破城乡二元结构,统一城乡医保管理体制,由劳动保障部门统一管理城乡医保工作；统一城乡居民医保待遇,将新型农村合作医疗制度纳入新的城乡居民医保制度,建立起以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体的城乡统筹医保体制；统一职工医保和居民医保两个险种之间的相互衔接、相互转换,参保人可以根据自身实际情况自主选择.
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至此,马鞍山市建立了比较完善的以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两项制度为主体,两个险种之间可选择、可衔接、可转换的城乡统筹医保体系.
二、马鞍山市城乡统筹医疗保障的主要内容、特点及成效
马鞍山市城乡统筹医保体系以“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”为原则,以实现“人人享有基本医疗保障”的目标.主要内容包括：一是统筹城乡医保制度.在现阶段不提高农村居民个人缴费标准的前提下,依托城镇居民基本医疗保险制度模式,将市辖区农民新型农村合作医疗并入城镇居民基本医疗保险,建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度.二是建立职工医保、居民医保两个制度衔接机制.参加职工基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,其参加居民医疗保险累计缴费年限每四年折合职工基本医疗保险缴费年限一年计算.三是均衡城乡居民医保待遇水平.城乡统筹医保制度实施后,农村居民与城镇居民一样实行持卡就医,享受城镇居民基本医疗保险住院,门诊规定病种、在校学生意外伤害门诊等,医疗待遇与城镇居民一致.四是整合医疗保险服务机构.理顺现行医保管理体制,改变现有城乡医保由劳动保障、卫生两个部门分别管理的格局,全市城乡医疗保险职能统一划归市劳动保障局医疗保险经办机构.
马鞍山城乡统筹医保新体系特色鲜明.一是制度的统一性；新制度彻底打破了城乡二元结构,不再以户籍、人群为基础强行分割医保资源,即不以户籍论“保籍”,在制度层面形成了统一的居民医保制度.二是参保的选择性：整合后,参保人员可根据自身就业地点和经济能力,选择参加职工医保或居民医保,其待遇依据参加险种的不同有所差异,而并非由户籍决定,满足了城乡村居民不同层次的参保需求,体现了社会公平.三是待遇的均等性：新制度惠及城乡居民,按照“就高不就低”原则,均衡了城乡居民医保待遇.改革后尽管城乡居民医保待遇均有不同程度提高,但仍可保持基金收支平衡,社会保险的“大数法则”效应愈加显现.
马鞍山市城乡统筹医疗保障新体系实施后成效明显,尤其是农村居民医疗待遇水平得到大幅提高,受到普遍欢迎.农村居民定点就医机构由原来的22家扩大到了遍布全市各社区乡镇的98家定点医疗机构,定点就医范围更广；药品目录由新农合规定的1157个品种扩 大到2200个,保障更全面,基金每年实际支付额由新农合的限额3.5万元提高至学生和18周岁以下居民10万元、成年居民5万元,且连续参保每年增加支付限额5千元,大病保障更有力,报销比例由整合前的41,46％,提高到58,68％,农村居民住院医疗待遇更高；整合后人均次住院费用大幅增加.增长26,56％,住院率增
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三、制约发展的主要问题及对策建议
(一)目前制约马鞍山市医保事业发展主要问题
1 医保制度对门诊保障明显不足,城镇职工医保门诊主要由个人账户支付,缺乏共济性；城乡居民医保只保大病统筹,普通门诊由个人承担,这种机制加重了参保者个人负担,又使得少数参保者在没有必要的情况下住院治疗,造成医疗资源和医保基金的浪费.
2 投机参保现象时有发生,由于政策的缺陷,导致少数人员“带病参保,无病停保”,“年轻不参保、年老再参保”,削弱了基金的支撑能力.
3 非公企业扩面难度大,非公企业用工形式多样,人员流动性大.企业主出于人力成本原因逃避为普通职工参保,而社会保障部门又缺乏强有力的行政手段,扩面工作困难重重,损害了非公企业职工的社会保障权益.
4 城乡医疗救助制度仍由民政部门组织实施,尚未实现与基本医疗保险制度的衔接,影响了财政资金的使用效益和效率.
(二)对策建议
针对上述四个方面的问题,建议从以下几个方面完善现有医疗保险制度,提高人民群众的医疗保障水平：
1 扩大医疗保障范围,逐步弱化城镇职工个人账户功能,在城镇职工和城乡居民两个保险制度中建立门诊统筹,逐步提高门诊报销比例,使医疗保险发展为门诊统筹、住院统筹相结合的保障制度,优化医疗资源和医保基金的使用.
2 调整医保支付政策,大力提高医保待遇与缴费年限的关联性,缴费期间越长,保障待遇越高,鼓励城乡职工、居民早参保并连续缴费,强化基金支撑能力.
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3 完善医保参保政策,采取统一参保单位多项社会保险费参保人数、缴费基数以及相关行政管理部门联动等手段,不断扩大医疗保险参保面,保障非公企业职工权益.
4 强化医保资金统筹,积极推进城乡统筹医疗保障与城乡医疗救助制度的整合,将城乡医疗救助工作纳入城乡统筹医保制度中,有机衔接,统筹使用财政补助资金,提高财政资金的使用效益与效率.
经过十年的不懈努力,马鞍山市已经基本建立了统筹城乡医疗保障体系,这一体系的精髓在于打破了城乡二元结构,不再以户籍论“保籍”,籽医疗资源与医疗需求平衡点的范围从城市扩展到了农村,并实现了职工、居民两个医保制度之间的可选择、可衔接和可转换,充分体现了社会的和谐与公平.马鞍山市医保制度从城镇保障到城乡统筹,是贯彻科学发展观的生动体现,是建设和谐社会的具体写照.我们相信：马鞍山医疗保障工作一定会继续以改革创新的精神,不断解决发展过程中出现的新情况、新问题,为这座朝气蓬勃的年轻城市增添新的生机,为不断探索中的我国医保制度改革提供了新的示范.
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