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摘 要 医德滑坡是制约现阶段医疗卫生事业健康发展的重要弊病之一.医学生是未来的医务工作者,也是医德教育的重点对象.教育者应该从目前医德滑坡现象出发,分析医德教育的困境,从教育主体,教育客体,教育过程等环节创新以提升医德教育的效果.
关 键 词 医德教育 困境 创新
中图分类号：G641 文献标识码：A
1.目前医学生医德教育的困境分析
1.1 教育主体的困境
医学院校是对医学生进行医德教育的主阵地,但是市场化的社会公共事业发展导向和功利化的社会职业定位使很多医学院校在进行医学生培养时往往目标错位、失位与缺位,缺乏对医学生综合素质的正确培养方法和途径.医学院校的管理者往往重视医学基本技能培养,而忽视医德素质教育.管理者的重视程度不一,直接反映在医德教育随意性强,缺乏制度化安排；在课程设置上重视医学基础课与专业课,而忽略医德教育学科.制度是医德教育的保证,要强化医德教育的效果就必须进行相关方面的制度建设,以制度的规律性和稳定性来克服教育决策的随意性,同时以医德制度的常态化来保证医德教育的有效性.由于缺乏制度性保证,教育决策者会因为对医德的认识不足,随意进行医德教育的课程设置,比如直接涉及到医德教育的医学伦理学、生命伦理学等课程,在课程性质的界定、开课时间的安排上都相当随便,很多的时候甚至为了保证专业课程而压缩医德课程的教育时间.另外医德教育的课程设置不合理,也无法适应新时期对医德教育的需要,目前医学院校的医德课程设置基本上还是以“两课”教育为主,辅之以医学伦理学、生命伦理学等少数课程.西方医学之父希波克拉底认为“医生应当具有优秀哲学家的一些品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断等”目前医德教育课程设置的混乱使医学院校培养的医务工作者缺乏人文知识与人文关怀精神,甚至医务工作者异化为单纯的维护机体健康的技能载体.因此在制度缺失的环境中无法培养出希波克拉底所说的具备“哲学家”品质的医务工作者.
教师是医学生良好医德养成的引导者,也在医学生医德教育中发挥着关键作用.由于医德教育具有多学科交叉的特征,这就要求教师既要有扎实的人文知识,又要有丰富的医学临床经验.①然而从目前的医学院校从事医德教育的师资来看,大部分从事专业教学的教师要么是具有思想教育学和伦理学等人文社会科学背景但缺乏必要医疗知识与医疗经验；要么是从事临床工作,具备临床经验但是缺乏必要人文知识背景.教师在医德教育过程中由于其学科背景的差异性,使得他们在教学过程中要么片面强调伦理道德规范的传授,而不能将其结合医疗实践过程进行生动阐述；要么仅仅突出临床案例的教学,而不能将其上升到一定的理论高度,并无法将相关的人文知识与人文精神有机的糅合到医德教育中.“医德教育的特点是教育分化、教学分离与综合并存,呈现立体多维的医德教育结构体系”,②因此教师的学科背景在医德教育过程中明显不符合医德教育的特点,制约了医德教育的正常进行与发展.临床教师是医学生高尚医德形成的导向者和示范者,但是在实际的教学过程中,临床教师往往只教授医疗知识与技能,而淡漠了医德的言传身授,而“经济人”的自我趋利性使得很多临床教师没有能为学生确立良好的医德模范,当然也无助于医学生良好医德的形成.
1.2 教育客体的困境
在医学院校的教育过程中,医学生是教育的客体.医德教育的过程实际上是一个提高医学生医德意识、培养其医德情感、锻炼其意志、树立医德信念,从而促进医德行为养成的过程.因此,作为一个有思想、有主观意志的个体,在医德教育中,医学生又不同于一般意义的客体,而是具有主体性的客体.这一主体性是与医学生作为个体发展的人所具有的某些特征分不开的.医学生作为青年大学生,其在人际关系的相互作用中已初步形成了一定的人生观与价值观,其道德弹性不如儿童与少年时期.道德观可塑性的减弱,使得医德教育的教育过程很难与医学生的主体性相适应.根据主体性道德教育模式的观点,受教育者作为主体性的个体,在接受学校的道德教育后,道德原则与规范内化于个体形成道德人格的过程,实际上是受教育者根据自身需要自觉主动地判断、选择、理解、整合并最终接受道德教育信息的心理过程.医学生对于很多社会现象具有自我的判断能力,能够以一种独立的眼光和批判精神审视外在环境的变化,他们比较注重自我完善和个性发展,对权威与说教不再轻易附和.③对于教育主体所进行的教育行为以及通过教育行为所传递的外在道德原则与道德规范,医学生会根据自我需要进行有选择性的消化、吸收与内化.而这一道德人格的形成过程会根据教育客体在社会、经济等外在环境的变化时的道德观变化而得到不断的调整.由于市场经济的发展和社会的转型,医学生要形成良好的医德就必须抵御公共事业的市场化趋向以及市
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1.3 教育过程的困境
医德教育过程是连接医德教育的主体与客体的桥梁,它由医德教育内容、医德教育方式、医德教育手段等组成.首先,现有的医德教育内容是以传统的医德教育体系为基础的,传统医德教育是随着祖国医学和医德的发展,“经过中国古典传统医德教育、中国新民主主义传统医德教育和现阶段传统医德教育并吸收西方医德教育长处而形成的有中国特色的医德教育体系.”④这一医德体系虽然在卫生事业发展过程中发挥了重要的作用,但是目前它却并未解决在临床医德建设方面出现的新问题,如其与现代医学模式要求还存在距离,与现代医学技术发展不相适应等,医德教育者还是以治疗病患疾病过程中的伦理为主要的教学重点,在教学中仅强调精湛的医术与高尚的医德相结合,却并未拓展到生命以及预防、卫生管理层次等等.其次,传统的医德教育方式在一定历史阶段对医学生的医德观念的形成起到了重要作用,但随着社会政治、经济、文化及大学生认知方式的迅速变化,这一情况也发生了改变,学校德育很难真正地打动学生的心灵,不少学生普遍存在着主观道德上的知行脱节,言行不一.⑤医德教育方式并未随教育对象的道德形成特点做相应的设计,就无法使医德教育贯穿于医学生的教育过程始终,而这也是造成知行分离的主要原因. 2 对医学生医德教育创新的思考
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2.1 教育主体创新
教育管理者在教育系统中的地位以及其在医德教育过程中的作用,要求其能够在对医学生进行医德教育的过程中,自觉重视医德教育,有针对性的将医德教育渗透在日常的教学管理与学生管理过程.针对医德教育制度化不足的情况,教育管理者应该进行相关制度建设,如设立医学生医德档案、设立教育效果评估体系、设立医德教育激励机制等等.在完成必要的制度建设以后,应该将医德教育贯穿于教育活动的始终,根据学生品德形成的规律,在课程设置上进行科学的论证,建立以医技教育与医德教育双中心,“两课”教育与医德教育双模块的医学教育模式.医德教育必须贯穿于整个医学技能培养的过程之中,从新生入学到医学生走上工作岗位,都必须强调医学生在具备医疗技能等“硬素质”的同时,具备高尚医德这一“软素质”,因此必须加强医德教育在整个医学生教育计划中的比重.另外“两课”课程重点在于强化医学生世界观与人生观,科学的世界观与人生观构建了医学生医德的基座,在此基础上包含有医学伦理学、生命伦理学、医学心理学、护理心理学、医学美学、医学语言艺术等内容的医德教育模块,将着重于培养医学生毕业后在临床实际工作中的职业道德修养.⑥因而双模块将思想道德教育与特定的职业道德教育进行了有机的耦合,以推动学生综合素质的提高.
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教师作为医德教育的主要参与者,应该在医德教育遭遇困境时,以创新精神来推动医德教育的发展.具体而言,具备人文社科知识的教师,应该有意识的学习一些医疗卫生知识,并且应该参与到临床教学的观摩活动中,以使其教学成更加生动.而具备丰富临床经验的教师在进行医德教育时,在传授医疗技能,结合医疗质量和误诊病历进行医德教育之外,也应当补充自己的人文精神,提高自己的理论水平,以一定的理论深度来加强医德教育的权威性.另外由于医德教育具有阶段性的特点,医德教育的阶段性使理论课教师与临床课教师都有责任在医学专业课教学的过程中有目的的加强医德教育.教师素质的提高能够帮助医学生完成自我医德的体系建构,而教师素质的提高又往往不仅反映在教师的知识结构上,同时也反映在教师的言传身教过程中.
2.2 教育客体创新
为改善医德教育的效果,有必要从教育客体方面进行创新,而创新点主要就在于教育客体主体性的正确发挥.医德的形成有一定的自身规律性,其主要的道德形成轨迹应该包括有道德发展判断、道德情感培养与道德行为养成等部分.美国当代著名道德教育理论家科尔伯格强调道德是通过个体与其所在社会环境的相互作用不断发展的.这一说法使得教育者能够明确医学生的道德发展过程可以借助其主体性,通过自我的智慧努力探索,不断提高.由于教育客体拥有医德形成过程中的主体性,因此教育者可以鼓励医学生接受理性的自我指导与自我选择.通过医学生的理智和思维参与过程帮助其自身做出判断和决策,从而提高自我道德水准.道德情感培养是医学生形成良好医德的重要途径,而情感培养可以在教育客体的主动性发挥过程中完成.社会道德传统有助于情操的发展,医学生在吸收道德传统的基础上可以对道德传统的某个方面进行增益与改造.医学生作为医德教育的客体,其参与自我医德的建构过程也是其实践医学人文精神的过程.在这一过程中,医学生必然会经历种种亲社会行为,这些亲社会行为会培养医学生的道德情感,使其在发挥主观能动性的同时,学会换位思考,以依情体验,培养与提升医德水平.美籍心理学家班杜拉的现代学习理论认为人的学习活动是人的认知、行为和环境三者交互作用的过程.在医学生医德学习活动中,三者的交互作用发挥着重要的影响力.医学生的医德养成必然经历一个社会化过程,这种社会化一方面表现为医德形成的来源包括有社会形成的道德意识与道德观念,另外一方面表现为医学实践过程中的行为体现医德意识与医德观念.⑦通过医德的社会化,教育客体可以通过主体性来整合社会道德体系与职业道德实践,从而使个人医德得以成熟与延续.
2.3 教育过程创新
现代医学模式由单一的生物医学模式转向生物—心理—社会医学模式,要求医德教育不能够仅仅着眼于规范医务工作者在医疗服务行为中的“消极”遵循医德规范,更为重要的是医务工作者应该在服务过程中积极的参与到服务对象生理与心理健康的恢复过程中,并以此良好医德构建和谐的社会健康状况.这就意味着在进行医学生培养时,医德教育的内容应该从原来的“德艺双馨”基础上扩展到强调“健体”、“治心”相结合、“预防为主,防治相结合”、“社会主义人道主义与社会主义建设相结合”,这样的教学内容适应时代的变化,能够反映卫生事业大环境的发展,它要求教育者在组织教学过程中,除了强调传统医德教育以外,更应该加入生命伦理学、预防医学、卫生管理学、医院管理学、临床心理学等学科的相关内容.在教育方式上,教育者应该将医德教育与医学生的道德形成过程做有机结合,在低年级医学生中主要是以医学生道德发展判断和医学生道德情感培养为主来设计教育方式,如使用仪式教育、校园文化等等方式,在临床阶段的高年级医学生道德教育中以医学生道德行为养成为主,如使用案例讨论、榜样教育等等方式来完成知行的重新统一.在医学生成长过程中时时、处处强调医德的重要性是完成医德培养的必要条件.在教育手段上,教育者应该避免单纯的课堂理论说教,在进行必要的理论传授同时也应该使用现代化的教学手段来加强医学生对医德知识的接受意愿.比如可以借助于课堂的多媒体传递信息的多层次、时效性和生动性来激发学生的学习热情,同时也可借助于网络平台,拓展医德教育的第二课堂,以易为医学生接受的方法使其在信息时代接受网络所带来的医德教育信息,从而成功构建个人良好医德风范.
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