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心血管疾病在我国居于死亡原因的第一或第二位,其中冠心病的发病与死亡率在某些地区正在上升.已有的证据说明冠心病的发病中有若干危险因素起重要作用,包括高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病.低、高密度脂蛋白血症也是重要的危险因素.在以上各因素中高胆固醇血症最被重视,其临床意义已经反复证实,随血胆固醇的长期增高,冠心病事件的发生率增加,长期控制血胆固醇于合适的水平,可以预防动脉粥样硬化,而降低血胆固醇可以减轻动脉粥样斑块,减少冠心病事件.
血脂异常主要通过临床日常的检查及常规健康体检来发现《中国成人血脂异常防治指南》建议20岁以上的成年人每5年测量1次空腹血脂,40岁以上的男性和绝经后妇女每年进行血脂检查,而对缺血性心血管病及高危人群,则每3～6个月测定1次血脂.
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多数高脂血症患者可无任何症状和异常体征发现,常常是在进行血液生化检验时被发现血脂异常.血脂水平受人群的生活方式及饮食习惯影响较大,也与性别、年龄等有关.故目前不主张使用"正常值"的概念,而是据血脂水平对心血管病的发生和发展的影响来提供一个合适的范围 .《中国成人血脂异的防治指南》提出的我国人群的血脂合适水平如下：TC合适范围 <5.18mmol/L,TC 5.18～6.19mmol/L为边缘升高,TC≥6.22mmol/L 为升高；TG 合适范围 <1. 7mmol/L,TG l.70～2.25mmol/L 为边缘升高,TG≥2.26mmol/L 为升高；LDL-C 合适范围 <3. 37mmol/L,LDL-C 3.37～4.12mmol/L 为边缘升高 LDL-C≥4. 14mmol/L 为升高；HDL-C 合适范围≥1. 04mmol/L,HDL-C<1.04mmol/L 为降低.为对不同人群确定不同的治疗目标《2007 中国成人血脂异常防治指南》提出了成人血脂异常的危险分层.
1.血脂异常危险分层
见表1.
2危险因素包括
①高血压（血压≥140/90mmHg）；②吸烟：③低HDL-C血症：④肥胖；⑤早发缺血性心血管病家族史；⑥年龄（男性≥45岁,女性≥55岁）.
其他有关危险因素尚有肥胖,活动少的生活方式等,血中纤维蛋白原增高,血胰岛素抵抗、血中脂蛋白（a）,增高或高半胱氨酸血症等作为冠心病危险因素的重要性正在研究中.
近年,国际科学界提出了一个口号：公众理解科学、科学引领生活.这里的科学理念指的是1992年维多利亚宣言的四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡.健康的四大基石成了人类保卫健康的最有力武器.
3高脂血症-分类
血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯.无论是胆固醇含量增高,还是甘油三酯的含量增高,或是两者皆增高,统称为高脂血症.
根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-胆固醇的测定结果,高脂血症分为以下四种类型：①高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高,超过5.72mmol/L,而甘油三酯含量正常,即甘油三酯<1.70mmol/L.②高甘油三酯血症：约占20%血清甘油三酯含量增高,超过1.70mmol/L,而总胆固醇含量正常,即总胆固醇<5.72mmol/L.③混合型高脂血症：血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高,即总胆固醇超过5.72mmol/L,甘油三酯超过1.70mmol/L.④低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-胆固醇）含量降低,<0.9mmol/L.
4高脂血症的治疗目标
调脂治疗以降低 LDL-C 作为首要目标.临床上根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素,结合血脂水平决定治疗措施及血脂调控的目标水平.在决定药物治疗时需全面了解患者的伴随危险因素（注：危险因素包括：年龄,吸烟,低 HDL-C,肥胖和早发缺血性心血管病家族史）,对不同危险人群,开始治疗时的LDL-C 水平及需达 LDL-C 的目标值均不同.按照上述危险分层方案,低危患者治疗目标 TC<6.22mmol/L,LDL-C<4.14mmol/L,中危患者治疗目标 TC<5.18mmol/L、LDL-C<3.37mmol/L,高危患者治疗目标 TC<4.14mmol/L、LDL-C<2. 59mmol/L,极高危患者治疗目标 TC<3.llmmol/L、LDL-C<2.07mmol/L.对重度高胆固醇血症即空腹血 TC≥7.76mmol/L 或 LDL-C≥5.18mmol/L,无论患者是否有冠心病或危险因素,都应积极进行治疗.
5高脂血症的治疗方法
饮食治疗和改善生活方式：饮食治疗无论哪一型的高脂血症,饮食治疗是首要的治疗基本措施,应长期坚持.合理的膳食结构是维持脂质代谢平衡的重要措施,基本原则是低胆固醇、低脂、低热量、低糖、高纤维素.限制总热量,60 岁以上老年人、轻体力劳动者每天总热量应限制在 6699 ～ 8374kJ 为宜.脂肪占总热量 20% 为宜,并且以含多链不饱和脂肪酸的植物油为主,动物脂肪不应超过总脂量的 1/3.胆固醇摄入量每日控制在 300 mg 以下为宜,避免食用高胆固醇贪品.增加膳食纤维可与胆汁酸结合,增加粪便中胆盐的排泄,有降低血清胆固醇浓度的作用.膳食纤维含量丰富的食物主要是杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等,每日摄入纤维量 35 ～45g为宜.
冠心病本科论文初稿怎么写
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增加运动：规律的有氧运动能够增加能量消耗,降低血浆中胆固醇和 TG 的水平,提高高密度脂蛋白的水平,防止和减缓胆固醇在动脉管壁的沉积.可选择慢跑、快走、游泳、爬山等有氧运动.
戒烟、限酒：烟草中的多种化合物,主要是尼古丁和一氧化碳能影响脂类代谢,长期酗酒也可干扰血脂代谢,使胆固醇、甘油三酯上升,高密度脂蛋白下降.
减轻体重：除了能使 LDL-C 水平降低和提高 HDL-C 水平外,还能降低高血压及糖尿病发生的机会,后两者也是冠心病的重要独立危险因素. 饮食与非调脂药物治疗 3～6 个月后,应复查血脂水平,若达标,可继续饮食和非药物治疗,每 6 个月～ 1 年复查 1 次.如不达标,可根据血脂水平进行药物治疗.
药物治疗：临床上供选用的调脂药物可分为他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物.
他汀类：这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即 HMG-CoA 还原酶的抑制剂,降脂作用的机制目前认为是由于该类药物能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即 HMG &
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大多数人对他汀类药物的耐受性良好.他汀类药物的不良反应主要有转氨酶升高和肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解.治疗开始时应检测肝转氨酶和肌酸激酶 （CK）,并在治疗期间定期监测,以求安全.不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量.
贝特类：贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性,加速 VLDL 分解代谢,并能抑制肝脏中 VLDL 的合成和分泌.适用于高甘油三酯血症或以 TG 升高为主的混合型高脂血症和低 HDL-C 血症.临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐.此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等,也可引起肝酶升高和肌病.
烟酸及其衍生物：烟酸及其衍生物属 B 族维生素,当用量超过作为维生素作用的剂量时,可有明显的降脂作用.烟酸的降脂作用机制尚不十分明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白（VLDL） 合成和分泌有关.此外,烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性,加速脂蛋白中三酰甘油的水解,因而其降 TG 的作用明显.适用于高甘油三酯血症,低 HDL-C 血症或以 TG 升高为主的混合型高脂血症.临床常用的如阿昔莫司.常见不良反应有颜面潮红、皮肤瘙痒和消化道症状.
胆酸螯合剂：这类药物主要为碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收.同时伴有肝内胆酸合成增加,引起肝细胞内游离胆固醇含量减少,反馈性上调肝细胞表面 LDL受体表达,加速血浆 LDL 分解代谢,使血浆胆固醇和 LDL-C 浓度降低.本类药物可使血浆 TC、LDL-C 水平降低,但对 TG 无降低作用,故仅适应于单纯高胆固醇血症,或与其他降脂药物合用治疗混合型高脂血症.
其他降脂药物①普罗布考：本品吸收入体内后,可渗入到 LDL 颗粒核心中,因而有可能改变 LDL 的结构,使 LDL 易通过非受体途径被清除.此外,该药可能还具有使肝细胞 LDL 受体活性增如和抑制小肠吸收胆固醇的作用.主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症.常见不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等,亦可引起嗜酸细胞增多,血浆尿酸浓度增高,最严重的不良反应是引起 QT 间期延长.有室性心律失常或 QT 间期延长者禁用.②鱼油制剂：主要含二十碳戊烯酸 EPA） 和二十二碳乙烯酸 OHA）.其降低血脂的作用机制尚不十分清楚,可能与抑制肝脏合成 VLDL 有关.鱼油制剂仅有轻度降低 TG 和稍升高 HDL-C 的作用,对 TC 和 LDL-C 无影响.主要用于高甘油三酯血症.
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降脂药物的选择应根据其血脂异常的类型及其冠心病等危险因素的高低而选择合适的降脂药物.
TC 升高为主可选用他汀类、普鲁布考、烟酸,其中以他汀类为最佳选择.以 TG 升高为主可选用贝特类、烟酸及其衍生物、鱼油制剂.对于家族性高胆固醇血症患者,能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考.对于严重的高脂血症患者,单用一种调脂药,可能难以达到理想的调脂效果,这时可考虑采用联合用药,需注意不良反应增强的可能.
一般认为合适的降脂药物应用常规剂量在 4～6 w内能使 TC 降低 20%、LDL-C 降低 25% 以上,并具有降低 TG 和升高 HDL-C 的作用,患者耐受性好,不良反应少见,不产生严重的毒副作用.
血脂异常的治疗需要长期坚持,服药期间应定期随诊,在开始药物治疗后 4～6 w内,应复查各项血脂指标,根据血脂改变而调整用药.如果血脂未能降至正常,则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物,也可考虑联合用药.若经治疗后血脂己降至正常或己达到目标值,则继续按同等剂量用药,除非血脂己降至很低时,一般不要减少药物的剂量.长期连续用药时,应每 3～6 个月复查血脂,并同时复查肝肾功能和肌酸激酶.
参考文献：
[1]程 桦.血脂异常和脂蛋白异常血症[M].内科学第七版.799.人民卫生出版社.2011,05.
[2]童嘉毅.降脂治疗.心血管疾病介入治疗热点及难点解析.217.人民卫生出版社.主编：马根山,张代富.2010,10.
编辑/王海静
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