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摘 要 ：良好的临床思维是医生高素质的体现,源于扎实的医学知识和丰富的临床实践.在疾病治疗过程中由于临床思维失误可导致变证丛生,轻则延长病程、重则可使疾病缠绵难愈,甚至恶化、死亡.本文通过2例于铁教授治疗的医源性变证案例,阐述临床思维在疾病治疗过程中的重要性.
关 键 词 ：于铁教授；医源性；变证；临床思维
From YuTie Professor Clinical Treatment of 2 Cases of Iatrogenic Dialectical Thinking Triggered
ZHANG Miao
(Dalian University,Dalian 116622,Liaoning,China)
Abstract：A good clinical thought is a symbol of a medical staff with high level of petence．It's e from the solid medicine knowledge and rich in clinical practice. Clinical thinking errors can lead to disease progression during the treatment of disease. Such as prolong the disease time , attack repeatedly, even let the patients die. In this article, through 2 cases of iatrogenic deteriorative symptom treated by Professor YuTie, illustrates the importance of clinical thinking in disease treatment process.
Key words：Professor YuTie,Differentiation,Iatrogenic,Clinical thought
临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程.临床思维的基本条件是扎实的医学知识和丰富的临床实践,两者缺一不
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大学生如何写冠心病毕业论文
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案例1：患者王××,男,73岁,因"颈肩肿胀疼痛放射至双手腕4d"来诊.患者1月中旬因感冒高烧、颈肩不适,入住大连市开发区某医院呼吸内科,予抗生素静滴治疗（具体不详）,好转出院.1月26日打麻将过程中,突然出现心前区痛,憋闷,头晕目眩,家人紧急送医,以"冠心病心绞痛"为诊断入院,入院检查：血气分析显示血氧分压偏低,余未见异常.予肝素抗凝等对症治疗,好转出院.2月2日下午突然出现颈肩疼痛,放射至双臂肘部,活动后自行缓解,未做处理.半夜复发,疼痛剧烈,坐姿及活动稍有缓解,不能平卧,活动受限,以左侧明显.再次送医,诊断为：神经根型颈椎病,予甘露醇脱水治疗,未见明显缓解,遂来我院就诊.现证见：颈肩肿胀疼痛,放射至双手腕部,活动受限,以左侧为甚.舌红苔黄厚腻,脉弦滑数.
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主任指出：患者为中医的项痹,其发生主要与正虚劳损,感受外邪有关.病因病机：患者一则为脑力劳动者,长期伏案,劳损过度,伤及筋脉,颈项部气血瘀滞；二则年老体衰,正气虚弱,气血不足,筋脉失养；三则发病前期感受风寒湿等外邪,加之失治误治,加重了经络痹阻,气血不通,故不通则痛,出现上症.
患者在治疗过程中,症状逐渐加重,与治疗不当密切相关.具体言之：①患者长期服用海参,素有痰湿内蕴；外感发生在癸巳年末之气,少阳相火为在泉及客气,当时的项背不适应该为外感风寒之邪、内蕴湿热,证见项背强几几等症状,为九味羌活汤证,治疗应以发散风寒湿邪为主,兼清里热为辅.而给予抗生素静滴治疗,从中医角度来看没有解表之功效,相反强行进入人体大量的液体,使体内湿气更盛；②患者素有有颈椎劳损,颈项部经络痹阻,气血不通,打麻将时精神高度集中,长时间端坐,颈肩肌肉紧张,稍有活动就容易刺激交感神经,引起一系列交感神经兴奋的症状,表现为头晕、视物模糊、心律不齐、心前区不适等类冠心病心绞痛症状,此时只要休息、推拿即可缓解,却诊断为冠心病心绞痛,予肝素抗凝等对症治疗,使局部组织充血肿胀,加重神经根的水肿,出现颈肩肿胀疼痛,放射至双手腕部,活动受限等神经根压迫症状；③神经内科按照神经根型颈椎病治疗,予甘露醇脱水,从西医角度来说,可以减轻水肿,缓解症状,但是从中医的角度来看,患者年老体虚阴液不足,《素问阴阳应象大论》中云:"年四十而阴气自半也"；加之患者出生于1941年后半年,为辛巳年,《素问天元纪大论》中指出：丙辛之岁,水运主之.辛为阴水,因此1941年为水运不足之年,患者出生于该运气特征之气交之中,感天地之气,其体质特征应倾向于肾阴不足；水不足火反侮之,则易有内火；大量脱水,更伤肾阴,加重水不涵木、筋骨疼痛的症状；阴虚则阳亢,从而内热更盛；且此脱水,脱出的是津液,并非痰湿,痰湿留而不去与内热互结,痹阻经络,不通则痛,所以脱水之后症状并未减轻.
于铁主任强调,在治病过程中要注意时间的把握,患者1月份之前的感冒在癸巳年末之气,客气为少阳相火,所以应该考虑夹热；来诊为2014年2月6日,已经进入甲午年初之气,大土之年,少阴君火司天,阳明燥金在泉,出现的各种症状,酸胀疼痛应该考虑夹热夹湿,予川芎清脑颗粒合颈痛颗粒治疗.
川芎清脑颗粒由川芎、当归、防风、白芷、麦冬、细辛、羌活、独活、苍术、菊花、蔓荆子、黄芩、甘草组成,其主要功效为祛风胜湿,活血止痛；颈痛颗粒由三七、川芎、延胡索、白芍、威灵仙、葛根、羌活组成,其主要功效为活血化瘀,行气止痛.两方合用,针对患者气滞血瘀、风湿热痹阻经络所致诸证当有良效.5d后复诊,患者诸证缓解,守上方善后及巩固疗效.
案例2：郭×,女,50岁,因"头痛剧烈1d"来诊,患者2d前因"潮热汗出2月"伴见腰腿酸软,烦躁易怒,失眠,月经近半年未行到我市某医院就诊,诊断为绝经前后诸证,辩证为肝肾不足,气血两虚,予中药煎汤服用.昨日服用1剂后出现头痛欲裂,主要在头侧,伴见两目胀痛,潮热汗出,腰腿酸痛,呕吐,烦躁易怒,乏力,眠差,后半夜2点左右醒,醒后不易入睡；患者长期有头痛史,但以昨日为剧；月经近6个月未行.舌暗淡、舌边红有齿痕,苔黄微腻,脉弦细.
主任查看患者所服用的药方后指出：患者的确为绝经前后诸证,患者除了有腰腿酸软,乏力,舌暗淡、边有齿痕,脉细等气血两虚的证,还有烦躁易怒,眠差,后半夜2点左右醒（为肝经当令）,舌边红,苔黄腻,脉弦等肝气郁结,湿热内蕴之证.上副药方中黄芪用至50g,《本草经疏》指出黄芪："能助气,气实者勿用；患者多怒,肝气不和者勿服."患者本身肝气郁结、湿热内蕴,大剂量黄芪补气后加重气机郁滞而致壅塞,肝气不降而挟痰挟热上冲,故见头痛欲裂,两目胀痛、呕吐等症状.予坤泰胶囊合头痛宁胶囊口服即可.
坤泰胶囊由熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓组成,具有滋阴清热,安神除烦的功效,主要针对患者绝经前后诸证；而头痛宁胶囊主要由土茯苓、天麻、制何首乌、当归、防风、全蝎组成,其主要功效为熄风涤痰、通络止痛,两方合用,针对本患者可获良效.3d后回访,诸证缓解.
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良好的临床思维是医生高素质的体现,是正确诊治疾病的前提,是临床疗效的保证.希波克拉底认为：科学的临床思维可以使疾病获得及时正确的诊断,错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误甚至治疗的错误.因此,在临床上,医生应该耐心查体,寻找蛛丝马迹；扎实地掌握专业知识与专业技能；善于细心全面地思考,培养好的临床思维,准确高效地切中病机,治愈患者疾病,减轻患者痛苦.于教授在临床中主要用的是中医思维,注重整体、系统、动态地认识人体生理病理规律；注重因人因时因地制宜；注重分辨阴阳寒热虚实；注重明确脏腑经络表里等值得一提的是,于教授还灵活运用五运六气、子午流注等传统中医理论于临床思维之中：以患者出生所处运气判断患者体质倾向；以发病所处运气判断疾病证候；以发病时辰判断病在何经何脏何腑；结合四诊预测疾病转归等因此治疗有的放矢,方无定方,法无定法,辩证准确,用药得当,各种剂型中药信手拈来,自能妙手回春.
参考文献:
[1］张希德.内科临床思维［M］.北京：科学出版社,2000：8.
[2] 梅铭惠.医学中的哲学：临床思维.医学与哲学（临床决策论坛版）,2008,29（12）：3.
编辑/许言
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