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“我们也是冤枉的”,在媒体曝光了湖南省湘雅二医院某种药物利润高达1300％的事实后,院方发言人在媒体上大喊委屈,并称药价高的问题出在定点采购“红顶”公司身上,医院只赚到了136元招标指导价加成后15％的利润.
“我们也是冤枉的”,在媒体曝光了湖南省湘雅二医院某种药物利润高达1300％的事实后,院方发言人在媒体上大喊委屈,并称药价高的问题出在定点采购“红顶”公司身上,医院只赚到了136元招标指导价加成后15％的利润.
到底是谁赚到了天价利润
天价药的曝光源自一瓶“芦笋片”.一名处在癌症恢复期的患者在湖南省湘雅二医院开出的“芦笋片”,一瓶213元,但偶然的机会,该患者却发现,在药店中购买,一瓶仅需30多元.事实上,芦笋片的出厂价仅为15.5元,而医药代表从湖南省医药公司拿一瓶芦笋片是30～40元,相关部门给医院开出的指导招标价为136元,而到了患者手中该药则被卖到213元.中投顾问医药行业研究员郭凡礼说：“一般药品采购的程序是,药厂将药品卖给买断总经销权的大药商,也就是全国代理,然后全国代理分销给二级代理,就是省级代理,继续往下就是市级代理,再到各大医药公司.这时,医药公司会派一些医药代表去医院推销药品.而药品想要进入医院,医药代表还需要经过一些手续,比如给医生的处方费、药房统计员的一些相关费用等等.”
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经过这样层层的加价,郭凡礼说,一般成本价几元或者十几元的药,到了医院卖到100多元是很正常的.
在中国实施新医改后,出台了药品的招投标采购政策.招投标指导价是指药品卖给医疗机构的最高限价,一般是由省级的药品集中采购管理办公室审定.这项措施本意是通过药品集中招标、统一配送,从而减少中间环节来降低药价.但“芦笋片”的指导价就已经高出了出厂价近10倍,问题又出在哪里
郭凡礼分析说,一般指导价都是由省一级代理定价.但事实上,即使中标医院也未必会用.“这就是中国医药界的一个怪现象.为了让药品顺利进入医院,医药代理经常尽量定高价,目的是为了留下更多的折扣空间以增加对医院的吸引力.于是就出现了价格越高越好卖这种违背市场规律的现象.相应也就出现了,招投标的指导价从一开始就高出了出厂价很多倍的情况.”
上海交通大学医学院公共卫生学院执行院长马进认为,指导价高与中国社会监督力度不够也存在很大关系.药品投标一般是由卫生部门或者行政部门来组织的,它们是医院的管理者,从某种角度来看,它们似乎与医院不会有直接的利益关系.但是实际上,这些部门在做一些决策的时候,常常会偏向于医院,因为医院一旦需要钱,就会“伸手”跟他们要.政府部门希望医院可以自负盈亏,在制定投标价时,本来应该参考的是各地询价的最低值.但是,政府可能会为了成全医院的利益,抬高药品的投标价.而社会对于这样的现象,没有相应的监督,这就进一步催生了药价虚高.
从1996年开始,为了降低药价,中国已经采取了24次降价措施,但药价仍然居高不下.2009年4月6日,国务院公开了新医改方案,并且提出了“医药分家”,很多专家也认为,实行医药分家才能解决药价虚高的问题.然而在新医改方案出台已经1年的时间,药价依然高不可攀.
郭凡礼介绍,国外很少有药价虚高的情况,因为国外一些国家,他们的医疗体系就是公益性的,人们可以享受到政府提供的免费医疗.比如加拿大的全民医疗保障系统,医药费的95％都由国家报销,而英国则是100％.在这种医疗体系下,药价已经不是重点了.
写医药代表论文的要求
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而美国是一个典型的医药分家的国家.医院里是没有提供药品的部门,在医院看病,病人必须拿着医生开的处方到药店或者药品超市买药.
“虽然‘医药分家’不能说是一个解决药价虚高的唯一途径,但是一个重要的途径.”郭凡礼说：“长期以来中国已经形成了‘以药养医’的体制,医院要依靠药品的收入来弥补经费的不足.而且医院的等级越低,他们的诊疗手段越贫乏,对于药品的依赖度越高.如果医药能分家,就可以减少药品从出厂到销售到医院流通中间的很多环节,从而降低药品价格.但是‘以药养医’的体制已经实行多年,短期很难改变,因此我们现在所提出的医药分家也很难彻底达到真正意义上的分家.”
其实,很多患者,对于医院价格一般高于药店的这个事实也十分清楚,因此很多患者在医院开得处方后,也会自行选择“医药分家”,去药店购买,但是常常会遇到两个问题,一是,处方中的药物是临床药品,仅供医院使用出售,药店无法买到：另一个是医生的处方难以辨认,而很多医院又实行了磁卡就医,开药的信息将直接传送到药房,患者也没有机会到外面配药.
中国医药企业管理协会副会长、现代医药物流工作委员会执行主任牛正乾说,病人拿着医生开出的处方到外面买药,业内俗称“跑方”.这样一来,医院就不可能得到售药收益,因此医院会采取措施防止“跑方”现象.以前传统的做法就是用拉丁文或者特别潦草的笔迹书写药方以使外人无法辨认,不过目前这种方式已经较为少见,现在的主要手段是使用无纸化处方.将处方信息输入磁卡或者计算机,通过局域网直接传送到药房,使患者无法到外面配药.
此外,由于同种药品在国内一般有数十个甚至数百个厂家生产,尽管这些药品的化学名(通用名)是一样的,但是不同药厂生产的药物却具有不同的商品名称.各个医院购进的同种药品往往产自不同的药厂.因此,医生在开方时有意使用药品的商品名而不是化学名(通用名),这进一步增加了患者到外面配药的困难,同时也使得医疗机构更易于用昂贵药品替代廉价药品.
新医改方案出台以前,政策允许医院在进购价的基础上有15％的加成,以此来弥补医院经费不足的现象.但是,在新医改方案真正出台后,却取消了公立医院的加成,执行指导价.事实上,在很多医院,并没有取消这一环节.郭凡礼说,由于医院都要依靠药品的这部分加成作为医院的主要收入,维持医院的运营.如果取消,应该有相应的政策补贴,但事实上这种政策补贴并没有完全到位,因此,一些医院必须维持加成以此来维持运营,包括医生的待遇等等.
中国工程院院士、原军事医学科学院院长秦伯益认为,公立医院应该由国家经营,医生与经济应是毫无关系的,“医生只管看病,要想如何用最为经济的办法给患者治好病.在国外,政府给医生的待遇是国家里的最高档次,其待遇比公务员还要高.比如美国纽约大学的医学院,他们的一个科主任的工资比奥巴马都高.但是国内还达不到这个水平,农村的基层医生现在刚刚才向乡村教师的待遇看齐.”马进认为,要解决“以药养医”的问题,杜绝药价虚高,就要真正的切断药品的 利益链.实施过程中,要避免各大药房与医生形成一种联盟,比如,医生依靠开据药物的累加量,来换取提成.而对于临床药物,即只有在医院可以买到的药物,要实施医药分离是比较难的.这种情况可以考虑实行药物零加成,即医疗机构或药店在销售药品的过程中,以购入价卖给患者.在这种情况下,这些医疗机构或药店应受到政府的适当补贴.
除了医药分家,新医改方案还建立了国家基本药物制度,对于基本药物目录中的品种实行的最低限价.基本药物目录出台后,人们都在期待药品价格下跌,但是老百姓似乎并没有感受到药品降价的幅度.原因是有些药品价格虽然降了,但是医院和药店却不卖了,价格太低,没有利润,使得医院药店都转而出售高价药,很多基本药物目录的廉价药都纷纷下架.
“比如青霉素,现在市场上就很少见了.医院现在基本都只开头孢类药物,一支就几十块钱,而青霉素只有1元左右,其实两种药的效果是一样的,但是头孢类药物的利润比较高,医院就更愿意开.”郭凡礼说,而一些药厂为了追逐高利润,甚至将这些降价的基本药物,改变一些成分,其实就是添加一些可有可无不会影响药物效果的成分,申请一种新药重新上市,跳出了基本药物目录的框架再卖高价.
牛正乾认为,基本药物目录出台,患者却买不到廉价药,市场上廉价药品缺乏,其主要根源是公立医疗机构主导了国内的药品市场.
“由于公立医疗机构主导了国内药品市场,因此国内的药品需求几乎完全由医疗机构及医生的处方行为决定,医药工商企业的药品生产和经销品种选择也基本上由医疗机构及医生的处方行为决定.医疗机构不愿意使用廉价药,没有市场需求,药品生产企业自然不愿意生产、经销企业也自然就不愿意经销.”牛正乾说,事实上,一个竞争性的药品生产和供应体系已经在国内形成,这两个行业之所以没有通过市场竞争实现优胜劣汰,是因为作为药品需求者的医疗机构缺乏“汰劣择优”的激励.牛正乾通过一组数据说明了医疗机构在药品市场的垄断地位：据原国家经贸委的统计数据,2001年全国医药工业企业利润额为176亿元,全国医药商业企业利润额为9.4亿元.而同期全国医院药品差价收入额约为504亿元.即每100元药品利润中,医院占了73.1％,工厂占了25.5％,流通企业占了1.4％.显然,绝大多数药品收益被医院拿走.他说,“我们可以用美国的类似数据做一对比,在美国药品市场上,医院只占据了20％左右的市场份额,其余的80％由药店等零售机构占据.美国连锁药店协会(NACD)公布的统计数字表明,2004年每100美元药品销售收入中,制药企业获得76.5美元,批发商获得3.4美元,零售商获得20.1美元.由中美这组数据的巨大差
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在通过医疗服务收费可以获得相应收入的情况下,牛正乾认为,医生或者是医疗机构就会更加注重药品的性价比,使其能够在竞争当中获得“优胜”.除了对医疗体系本身提出的若干建议,很多专家对于目前药品流通的社会监督机制也提了醒.马进表示,解决药价虚高,社会监督力度必须加强.对于药品投标价制定的过程,要公开化、透明化,让人们会有更多的机会参与到其监督的过程中.近日,山东海王药业通过非正常手段垄断山东潍坊、枣庄、威海、聊城等多个地市的医药配送权一事,就引起了98家医药企业的联名上书质疑.郭凡礼介绍,这是由于监管力度不够造成的,“我们国家并不缺少相关的法律依据,但是问题就出在执法不严上.”
以山东枣庄、潍坊两地为例,2009年6月,枣庄市服务业办公室与深圳海王药业签汀《并购整合山东康泰药业协议书》,将枣庄市立医院、滕州市中心人民医院等枣庄市七大公立医院的药品配送权,全权授予深圳海王的下属公司山东海王.
而潍坊市卫生局则在2010年4月27日下发的通知中明确提出,“一家医疗机构尽量委托一家药品经营企业配送”“优先选择就近的药品经营企业为配送企业”“鼓励医疗机构优先选择企业规模大的药品经营企业作为配送企业”.这些话,被其他药品企业认为是政府支持山东海王垄断的依据.
在药品招标机制上,马进认为,招标双方除了商定药品价格之外,也应同时确定药品的数量.因为药品的招标过程只是确定投标的单位,而并没有给出药品的需求量.这就使得一些药厂在生产药品时,无法估算其成本以及其销售的利润.这时,如果医院或者政府部门压低药价的话,那么药厂就不愿生产这种药品.要是数量和定价均可以确定的话,那么厂家就会看到薄利多销的局面,而降低药价.
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