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【摘 要】准确填写病案首页,及时、详细、完整、规范进行病程记录,提高病历的书写质量,保障医疗安全,维护医患双方合法权益,防范医患纠纷发生,维护社会和谐.
【关 键 词 】病历质量；医患纠纷
质量管理本科论文初稿怎么写
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【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0637-01
病历记载着疾病的发生、发展及转归,是病人住院期间诊疗过程的见证,病历资格是解决医患纠纷,进行医疗事故鉴定,判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据.近年来,随着社会的进步,人们物质文化生活程度的提高,法律意识、维权意识、健康意识的增强,各级医院医患纠纷,病人投诉现象呈上升趋势.当发生医患纠纷或争议时,作为判定责任重要依据之一的病历资格内容,立即就会成为医患双方关注的焦点.但是,就目前病历质量管理或多或少的还存在着一定的问题,不利于医患纠纷的防范和解决.因此,规范病历书写,加强病历质量管理,已成为医院管理工作中急需认真解决的问题.
1.目前,病历质量管理中存在的问题及原因
1.1 法律意识和卫生保护意识不强.《医疗事故处理条例》中规定患者有权复印自己的有关客观病历资料,这一举措有利于保护患者的合法权益,增强法律的公证性,同时也从另一角度对病案的属性及内容提出了新的概念和要求,但部分医务人员并未充分认识到这一点,医疗卫生保护意识淡薄,没有从思想上把病案质量与医疗安全问题紧密结合起来,认识不到对患者诊疗过程进行准确、完整记录,是对医患双方负责,是医德、医风的具体体现.在诊疗过程中只重视实际操作,忽视病程记录或不按病历规范的要求书写,致使病历出现不少缺陷,成为医疗安全问题的隐患.
1.2 病历书写不规范.有些临床医师在书写病历时,格式欠规范,语句不通顺,字迹潦草,或用非国际通用中英文混写,特别是在病案首页填写上,出现的问题较为严重,如患者姓名、年龄、户口地址与本人身份证不符,入院诊断和转归填写不准确,损伤和中毒的外部原因填写笼统不明确,许多项目漏填等,这些问题常成为纠纷的焦点,病历书写修改,填补现象也比较普遍,一方面由于部分医务人员平时不注意基本功训练,病历书写不规范,使病案有价值部分得不到有效体现,形成缺陷病历,经检查不合格而需要增补、修改.另一方面,实习医生由于在实习期间需要进行一定数量的病历书写训练,并要求上级医师修改后签名.然而修改过的病历易被误认为是伪造病历,或者认为是医疗行为不确性的表现,为医患纠纷埋下隐患.
1.3 病程记录不及时,内容不详细.一方面随着医疗体制的改革,患者的就诊和住院模式发生了改变,患者住院天数缩短,床位周转快,医师工作量大,使病程记录不及时,然后靠回忆补写记录,这样就很难把握住病程记录的准确性,有可能出现病程记录不连贯或者是错记和漏记.另一方面,有些医师对病程记录的完整性认识不够,病程记录往往流于形式,记录简单空洞,缺乏分析,使病程记录内容不完整不详细,许多重要的关键性的问题没有记录在案,不利于医疗缺陷的防范和解决.
1.4 病案质量管理力度不够.其一,在医疗改革和市场经济条件下,部分医院领导过分追求经济效益,只注重医务人员对患者的治疗过程,放松了对病案质量的管理要求.其二,各科室在病案形成过程中,各环节质量监控力度不够.上级医师不注意病历质量把关,科主任对三级医师查房制度及本科室病案书写检查监督制度不够重视,没有形成病案监控制度化和规范化.其三,病案质控部门在总体病案质量把关上,质控制度不够严格,考评、奖优罚劣措施不很得力,使病案质量提高成效较慢.
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另外,随着医院电子计算机网络建设的发展,现代信息技术在病案管理中得到广泛利用,它不仅提高了病案管理的工作效率,而且为实现病案信息共享创造了条件.但是,在传统病历与电子病历的交替使用中,对保持病案信息的原始性和真实性,确保电子病案的安全构成了一定威胁,存在国家、部门对电子病历的立法滞后问题,在这样缺乏法律依据下的信息行为,一旦遇到医患纠纷,将很难用法律武器维护医患双方的合法权益.
2.防范与对策
2.1 加强普法教育,增强医务人员的法律意识和自我保护意识.医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来,组织广大医务人员认真学习《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律、法规,使医务人员充分认识到病案在解决和防范医患纠纷中的重要作用.定期开展医疗安全教育活动,针对有关纠纷案例进行深入分析讨论,查找原因,充分揭示在病案上存在的问题,指出病案缺陷存在的危险性,提高医务人员的工作责任感和法律意识,增强自我保护意识,做到人人知法、懂法、守法、用法,防患于未然.
2.2 加强病案书写质量教育,搞好岗位培训,医院要结合本院实际对住院医师进行基础理论,知识技能的培训.加强医师病历书写的基本功训练,组织学习病案书写规范,提高医疗文书书写能力,定期进行病案质量讲评,对病案缺陷及时反馈,针对普遍问题举办讲座.尤其是对病案首页的所有项目,一定要按规定严肃认真、实事求是、全面完整地填写,确保信息的准确性.另外,对于刚毕业开始接触临床的医师,进修人员或实习的医学士,上岗前要进行病历书写质量教育,通过多种形式使他们尽快掌握病历书写规范.力求每一份病案书写都符合病历书写规范的要求,当发生医疗缺陷时,都能够实事求是、客观公正地作为处理医患纠纷问题的法律依据.
2.3 病程记录要做到全面、详细、准确、及时.病程记录是病案的核心,记录着患者在住院后的病情发展情况和治疗前后的对比情况,包括上级医师的查房指示、术前小结、疑难病例会诊记录、病例讨论、抢救记录等重要资料,这些病程记录往往会成为鉴定医患纠纷中最重要的法律依据.因此,广大医务工作者在治病救人的同时,还要完成大量的具有法律意义的病程记录工作,以保证每一个医疗行为都记录在案,确保病案的完整性和准确性,绝对不允许在病案中出现对医疗行为的遗漏.尤其对急、危、重患者,他们的抢救成功率难以保证,极易发生医患争议,而记录患者生命状态和抢救过程的急救记录是判定医疗事故责任的重要依据.因此,临床医师在抢救完成后应及时、准确、详细、完整地记录有关病历资料,为防范和减少医患纠纷提供真实、准确的科学依据,以更好地保障医患双方的合法权益.
2.4 加大病案质量管理力度,控制病案书写质量隐患发生.医院领导应更新观念,重在防范,要以患者为中心,改善服务质量,把病案质量管理纳入医院管理的重要工作日程,由院领导亲自监督把关病案书写质量,控制病案质量隐患发生.注意做好病案形成过程中各个环节质量控制.其一,要求临床医师对每份病历进行自查,在患者出院时,力求使每一份病历都是一份不需要修改的合格病历.其二,上级医师要了解本科下级医师包括住院医师、进修医师、实习医生、转科研究生等相关人员的病案书写水平,严格把关随时检查,一旦发现问题及时纠正,把病案存在的隐患消灭在萌芽阶段,使不合格病历不出科室.其三,医院病案质控是保证病案质量的最后一关,医院病案质管部门应明确职责,起到有效监督把关的作用.注意事前预防、跟踪控制、限制返修,如果发现确实有修改病历的必要应由上级医师用红笔修改后签名,或经主治医师另附页修改并阐述其修改原因,注明修改时间并签字,这样既达到了修改目的
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总之,为了有效地防范和减少医患纠纷的发生,保障医疗安全,医院在提高诊疗技术水平和服务质量的同时,要特别重视病历书写质量的提高,加强病案规范化管理,只有保存完整准确的病案材料,才能充分体现病案资料的价值,确保病案信息的法律依据作用.
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