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看病时,可能有许多患者都曾遭遇过“天书病历”的烦恼.南京的一位姓吴的女士,因医生书写病历太潦草,就以医院未履行合同义务为由,将医院告上法庭,这在我国尚属首例.
南京市的吴女士因头部不适,到市内的一家三级甲等医院就诊,医生听了她的简要病情介绍后,就匆忙让她去作CT检查,拿到检查报告后,随即开出处方让她去取药.吴女士连检查带药费,一共花了600多元,却没能从医生那里获知自己到底得了什么病.回到家后她拿出病历想好好看看,可一家人左看右看,也看不懂病历上到底写了什么.不是吴女士及家人文化低,而是病历书写得太潦草,简直就像“天书”.
交涉无果之下,吴女士被激怒了,她以医院未能履行合同义务为由,将其告上南京市鼓楼区人民法院,要求医院重新书写病历,并返还已收取的161元检查费.吴女士起诉的消息一经披露,顿时引起社会的广泛关注.2006年7月4日,法院就此案作出一审判决.法院认为,原告要求被告重新书写病历的诉讼请求不属于民法调整的范围,故驳回了原告的诉讼请求.吴女士不服,表示要上诉,誓与“天书病历”较真到底.
“天书病历”引发医患纠纷
现年51岁的吴女士,是江苏省南京市人,在一家皮鞋厂上班.2006年2月11日下午,吴女士因感觉头晕不适,在丈夫杨季南的陪同下到南京市中大医院就诊,该医院是一家响当当的三级甲等医院.
吴女士拿着挂号单到门诊就诊,一位姓李的医生接待了她,吴女士简要陈述完病情后,李医生既没问其年龄、工作性质,也没了解她既往头昏病史,就开出CT检查单,让她去缴费做检查.杨季南要求先给妻子测量血压后再拍片,医生表现得不太耐烦.当他问医生CT检查的目的是什么时,李医生回答说：“怀疑是癫痫.”“我从来没得过这种病,怎么会怀疑我有这种病呢?”听了医生的话,吴女士感觉有点不可思议,但又不好多作解释,怕弄得医生不高兴.
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大约1个小时后,李医生拿到了吴女士的CT报告,报告单上写着“正常”的字样,李医生在这份报告单上扫了几眼后,既没告诉诊断结果,也没提出注意事项以及是否需要复诊,就快速开出了处方递给吴女士,要她去交钱取药.吴女士批价后发现药品价格高达350多元,便找到李医生要求更换便宜些的药,但李医生称其它药效果不佳,没答应吴女士的要求.
花了500多元钱,买回5盒“安神补脑液”、 5盒“心通口服液”、5盒“脑安胶囊”, 除了这一大袋子药,吴女士连医生的诊断结果也不知道,夫妻俩越想越纳闷.回到家后,他们便拿出病历想好好看看医生到底写了些啥,结果发现医生书写的病历潦草得像“天书”,左看右看、边看边猜,可就是无法看懂.
为了弄明白医生在病历上到底写了些什么内容,夫妻俩请教了多人帮助辨认,可大家看了病历后也都直摇头.当晚,杨季南找到两名做医生的朋友,请他们帮助辨认妻子的病历,可两位医生依然看不明白.
“医生开出的病历居然人人都看不懂,那这个病历开得还有什么意义呢?”吴女士越想越窝火,做律师的丈夫更是感到不可思议.两天后他们去找医院交涉,但医院方面既不答应重写病历,又不愿意为他们作解释.面对医院的冷漠及不负责任,吴女士和丈夫都感到无法容忍,经过一番讨论,夫妻俩决定打一场官司,叫板医院的“天书病历”,讨回患者应该获得的知情权.
2006年3月25日下午,吴女士在丈夫杨季南的陪同下,走进了南京市鼓楼区人民法院的立案大厅,向法院递交了诉状.在这份诉状中,吴女士请求法院判令被告中大医院履行对原告的问诊、介绍病情及医嘱的义务；重新书写病历；向原告赔偿已收取的CT费用161元.法院当即受理了案件.
吴女士较真“天书病历”的消息很快被当地的一家媒体所掌握,这家媒体从法院立案后的第4天起,便进行连续报道.医生在患者的病历上写“天书”由来已久,许许多多的人都遭遇过这样的烦恼,正是因为这一原因,吴女士起诉的消息一经传开,顿时引起广泛关注.那段时间报社的热线几乎被打爆,读者纷纷声援吴女士,批评医院对患者不负责任的态度,强烈要求法院支持原告的诉讼主张.
医院不同意重新写病历
2006年5月18日上午,法院公开开庭审理此案,原、被告均出庭应诉.吴女士坐在原告席上,表情严肃,她的身边坐着丈夫杨季南,作为职业律师的杨季南,在此案中是妻子的诉讼代理人.
庭审中,吴女士坚持自己的诉讼主张,她认为,原、被告之间构成医患服务合同关系,原告已经履行全部的合同义务,被告应当履行问诊、介绍病情及医嘱等义务,被告只有在全面正确履行义务后,其开出的药品及选用的检查手段才有针对性,才能实现原被告之间的医疗目的,然而被告出具的“天书病历”对履行医疗义务存在重大瑕疵,致使原告的合同目的不能实现,被告的行为已经构成根本性违约,应对此承担责任.
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针对原告的诉讼主张,被告中大医院则辩称：被告医院已经按照诊疗规范和常规对原告进行了问诊、诊断及相应的处理,原告要求被告重新书写病历的主张违反法律规定,没有法律依据.原、被告就CT检查已经达成协议,被告收取CT检查费不存在任何过错.被告医生整个诊疗过程中按照操作规范进行,也不存在任何过错.被告已经全面履行了医疗服务合同,不存在违约之说.
被告中大医院请求法院依法驳回原告的诉讼请求.
对于被告医院的辩称,原告方进行了有力的回击.双方围绕医方是否对患者尽到了合同义务等焦点问题,展开了一轮又一轮的激烈辩论,谁也不愿作出让步.
在原告看来,赢得这场官司的胜利自然重要,但弄清病历上到底写了什么同样重要.庭审中,吴女士要求被告逐字逐句地把病历内容念给她听,以便留下记录.被告医院无法拒绝吴女士的要求,出庭应诉的李医生表情尴尬地在法庭上念起了那份他手书的“天书病历”,众多的旁听者们一个个竖起了耳朵.
“2006－2－11头昏数日未吐神清语利颅神经（一）颈软双侧肢体肌力正常肌张力适中小脑征阴性头颅CT平扫VBI脑安2TID心通口服液3／1日李XX”.
争议病历念完后,法庭内一阵唏嘘,以李医生念的这段话,即使用电脑打来,相信也还有人看不懂,因为整个文字连一个标点符号都没有,怎么听都感觉别扭.值得一提的是,审理此案的法官陈正山毕业于湖北医学院,曾做过10年的主治医生,接手此案后他也无法看懂病历上到底写了什么,今天听了李医生念的病历内容,让他有点哭笑不得的感觉.
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杨季南责问被告,为什么要写如此难以辨识的“天书病历”,是否有其他目的?被告代理人称,李医生书写病历字迹潦草,这是他的个人习惯,是他字写得不好,并不是他故意将病历写成这样.根据李医生解读的病历内容,可见他在接治原告时,已经对原告进行了相应诊治,这在病历上都有所体现.字写得怎么样,与医生的个人书写习惯有很大关系,但不能说字写得不好就不能当医生了.
“写‘天书病历’居然还有这么多理由!”吴女士和丈夫在听了被告方的上述言论后,双方的诉争再次出现高潮.
针对吴女士要求重新书写病历的请求,被告认为是违法的.病历是原始的记录,书写病历应该及时,不能改动,
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当天的庭审持续了两个多小时,由于吴女士不愿接受调解,法院没有当庭作出宣判.
吴女士和丈夫杨季南较真被告医院的“天书病历”态度坚决.休庭期间,他们上书卫生部,反映被告医生在病历书写上严重违反卫生部《病历书写基本规范》的要求,给患者出具的病历像“天书”,严重侵犯了患者的知情权,且拒不改正.他们希望这一在医疗部门普遍存在的问题,能够引起卫生部的重视,并切实加以解决.
吴女士之所以如此较真“天书病历”,用她自己的话说,“我这样做不仅仅是为了自己,而是为更多的人主张权利,医生的‘天书病历’害苦了太多的人,这一违背医生职业准则的现象必须扭转!”
法院没有支持原告主张
由于吴女士提起的是违约诉讼,因此本案中确定被告医院在医疗契约中的义务,从而确定被告医院是否违约是审理本案的关键.
2006年7月4日上午,鼓楼区法院公开开庭对案件作出一审宣判,不少市民获知消息后纷纷到庭旁听.9时整,陈正山法官敲响了开庭宣判的法槌.
法院审理认为：在调整上述医患纠纷中,通常依据法律、法规、行业内部管理规定、医学规范、医疗机构的内部管理制度等来确定医师的注意义务之具体内容,医师违反注意义务则构成违约.从侵权之诉而言,医师违反注意义务则构成过失.事实上医患纠纷的侵权责任和违约责任,最终都是基于“违反注意义务”这一事实.
本案中,原被告之间的医疗契约关系成立.原告的门诊病历记录,足以证明被告医院完成了对原告的门诊诊疗义务.头晕数日的患者,经一般检查后再作CT检查,诊断为椎基底动脉供血不足,并对此开出治疗药物,从门诊诊疗阶段分析,医师未违反其注意义务.
卫生部《病历书写基本规范》中,对于病历文字书写有原则性的要求.一般而言,医疗行政管理法规可以作为设定医师注意义务的依据,但由于行政管理法规与民法规则在调整的对象和目的以及价值评价上不同,所以两者又不尽一致.基于以上考虑,本案不应把行政管理法规中病历文字书写的原则性要求,作为医师的注意义务,其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强,民事法律已给医师在医疗行为中设定了高度的注意义务,如果再给这种危害较小的次要给付义务设定过于严格的标准,实际上是超出了民法价值判断而苛求医师.
医师有权根据患者的病情决定做何检查和治疗.原告头晕就诊,被告医院让原告进行CT检查是其履行诊疗义务的行为,不违反医疗原则,原告可以根据自身的情况决定是否接受CT检查,也可以要求被告作其它的检查,原告交费接受CT检查视为原告同意,因此被告不存在违约行为.
法院根据查明的事实,依据《民法通则》第五条、民事诉讼法第六十四条之规定,判决驳回原告的诉讼请求.
当听到法院的判决结果时,吴女士显得不能接受,表示会提起上诉,依法继续与“天书病历”较真到底.
判决强调病历书写应易于辨认
法院虽然没有支持原告的主张,但这并不等于法院认同医生书写“天书”病历.在本案判决文书中,笔者注意到,法院就病历的书写有着特别的强调.
“门诊病历是门诊诊治过程的简要记录,它为患者转诊、继续治疗及将来治疗提供病史及治疗资料,病历是重要的医疗文件.医师书写的病历文字应当清晰,字体尽量端正,尽可能使绝大多数人都能清楚地辩认.被告医院尽管未违反医师的注意义务,但存在着对原告的诊断过程过于简单,病历文字书写过于潦草,与患者缺乏必要的沟通等问题,这也正是引发本次纠纷的直接原因,教训值得吸取”.
法院没有支持原告,那么患者遇到这类问题又该如何解决呢?主审法官陈正山认为,医疗关系可以通过多种途径进行调整,民事法律关系不可能调整医疗关系中的全部问题,对于超出民法调整范围之外的问题,患者应通过医疗行政管理部门等途径寻求解决.
陈正山法官坦言,吴女士在本次起诉中虽败犹荣,她的起诉在南京多家医院、包括被告医院引起极大的震动,不少医院还以此案的引发为教训,制定措施、规范病历书写要求.陈法官告诉笔者,法院将向被告医院发出《司法建议书》,以促使其改变医生对患者的病历书写不规范现象.
据了解,在2006年6月28日召开的南京市医院管理年会上,南京市卫生局副局长胡万进就表示,今后南京市卫生部门将狠抓病历的书写规范及书写内容.要求医生在书写病历的过程中必须做到字迹清晰,栏目齐全,对用什么药和用药的剂量都要清楚记载.同时严格执行病历记录与收费清单核对制度,凡病历没有记录的收费项目,一律不得收取患者费用.明确规定各医疗机构要把病历、处方质量纳入对医务人员考核的范围,对不合格的病历、处方,将全院通报,并严肃处理当事人及相关人员.
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