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【摘 要】针对职工医疗费用过快上涨的巨大压力,不断调整和完善医保政策,不断探索工作新思路,调整管理方法,研究新措施,妥善解决医、患、保三方制约机制难题,以最少的医疗支出,最大限度地保障职工基本医疗,形成整个医保系统的良性循环,真正实现医保工作管理机制合理、运作规范、效果提高,职工受益.
【关 键 词 】职工医疗；医保管理；工作思路
职工医疗保险启动实施后,传统的公费、劳保医疗制度下形成的各方利益分布格局被彻底打破了.医保的实施,要求各方重新认识、调整自身利益和立场,而这需要有一个很长的认识和“磨合”过程.由于医疗保险涉及的人多、面广、复杂,故在动作过程中,各种矛盾、难点不断凸现出来.
1.医疗保险工作难在对定点医疗机构的管理
医保工作的顺利实施和开展,需要各有关单位、部门密切配合,而其中最直接、随时打交道的部门就是医保经办机构和定点医疗机构.这两者之间的相互协调和相互配合,对医保工作显得尤为重要.然而,要真正配合好却有很大的难度.而其症结是经济利益的驱动与医保政策规定限制之间的矛盾和不协调.
医院要维持自身的正常运转,必须要尽可能地想办法增加收入.而医保政策的施行,其最根本的就是要节约、合理地使用有限的医疗资源,从源头上堵住有限的医疗资源的浪费和流失；通过低水平、广覆盖,使广大参保职工都能够得到基本医疗保障.于是,前者要尽可能多地增加收入,后者则要坚决地遏制不合理费用的发生.
受经济利益的驱使,有的医院领导便将收入层层分解落实到人,规定每个科室每个医护人员每月必须完成多少毛收入和纯收入,如果完不成任务,那当月奖金泡汤,年终奖归公,甚至“评优”受影响.迫于压力,大家便在医保政策的“空档”上做起了“文章”：能用国产、普通、低档、价廉药品者便要用进口、高档、价高药品；病人因头疼脑热、胃区不适等小病就住院,医生动辄便要求其做数百元的CT等大型检查；而且往往病人一入院,各种确需检查的和不需化验单便铺天盖地地跟着来等这种浪费医疗在城镇患者身上时有发生,而对有保险“保”着的广大参保职工则更成了“家常便饭”.有的病人明明患的是冠心病、肩周炎,医生却开给大剂量的高档抗生素“先锋B”静脉点滴等这种现象的发生真是让人匪夷所思.而病人只要一入院,便被牵住了鼻子,你只有跟着走的份了.而有些医生则更“精”,专打医保政策的“擦边球”：任意放宽出入院标准,给病人用药时专拣贵重药品用,一个普普通通的尿路感染、气管炎病人入院,动辄给用上每瓶将近一百元的高档抗生素“菌必治”而不手软,问其理由,答曰：用习惯了,好用.反正不违反政策,你都得给报销.“协调”在这里成了一个可以随意踢着玩的皮球,光靠协调难有成效.“你们连这些高档药都不准我们使用,那我们医生还怎样当?医疗怎样提高.”医生们如是说.只有使用高档药品才能提高医疗水平,这显然缺乏理由.
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面对这些难题,医保工作要顺利开展,除上面所述的继续坚持做好思想工作、宣传工作和协调工作外,还必须有强有力的措施才能收到实效.例如,每年年初与各定点医疗机构签订服务协议书,年终则“拨着珠子算账”,逐条进行量化：改变住院费结算方式,病人出院时只需付清自己负担部分即可走人,统筹报销部分待医保中心每月核查合格后按百分之九十直接拨付给医院,剩余百分之十到年底由医保中心对定点医疗机构各项考核合格再行拨付,否则将由院方负责.凡涉及一些昂贵的用药或大型检查项目者一律先报医保中心审批同意再行检查和治疗,否则,由此所发生的一切费用医保基金不予报销,年终还要对该定点机构进行通报批评甚至取消定点资格.严加审核,严防差漏.院方为了吸引病人,多从统筹基金中获益,将病人住院期间发生文件规定不得报销的费用开在“治疗费”、“材料费”等项目中.经过这样巧妙伪装,在审核时只看一份住院收费收据是发现不了的.这就要求我们在医疗审核过程中多长一双慧眼,多留一个心眼,详细审查各种计费单据,将各种不该由医保统筹基金报销的费用剔除出来.
2.医疗保险工作难在对参保病人的管理
绝大部分参保职工都提前作好了两手准备：早早地到商业保险公司为自己买份保险.这样,他们在生病就医时,医药费报销便多了一个着落,每住一次院可在医保基金和保险公司两头报销费用,计算下来,住一次院本人实际负担的费用可能很少或持平,甚至还赚钱,面对这种两头报销、两头受益的现象,说不合理吧,又找不出政策依据.因为医保政策规定无法约束商业保险公司的商业保险经营行为.正因为买一份商业保险能给自己带来这么多的好处,导致了一部分人每一年度中总要寻找理由到医院躺上一段时间.医院也乐意为这些病人入院开绿灯,从中获益.
从上所述,参加医保的职工同时为自己买份商业保险,就等于给自己的医疗上了“双保险”.然而,参保职工是有了“双保险”了,可是,这却给医保工作的管理工作带来了很大的麻烦,成为医保管理上的“死角”,是医保管理工作中一块“难啃的骨头”,因为,这“双保险”极有可有能会“保”出一系列问题来,诸如有违医保政策规定的小病大养、无病也要延长住院时间、冒名顶替住院等诸多情况的发生,从而对医保基金的安全构成巨大威胁.
因此,我们一定要善于研究新办法,彻底地堵住各种违反医保政策规定行为的发生,确保医保基金的安全.一是对由院方报来的参保职工住院情况进一步到该参保职工所在单位和所住医院明察暗访进行核实.确定躺在病床上的病人是否确为参保职工本人,以及该“病人”是否一边住院还在上着班.二是详细审查住院病历.一看院方是否存在将病人的门诊医药费或其他非医保费用开在了医保基金报销的费用栏内.二看住院期间各种检查、治疗、用药等情况有无违规现象.三是实行住院时间控制法.例如,规定一般急性病最长住院时间不得超过半月,一般慢性病住院时间最长不得超过一月,精神病、癌症等住院时间可在此基础上适当延长.如有少数病人因病情特殊,在规定的期限仍出不了院的,由院方真实地出具出不了院的理由以及需延长住院的理由,书面报交医保中心,再由医保中心派专人到院方进行调查,经调查核实后方可延长住院时间.否则,未级医保中心批准而擅自延长住院天数者,在延长住院天数期间所发生的一切医疗费用医保中心一律不予报销.
当然,要从根本上解决医疗保险管理的难点问题,仅靠上述措施恐怕还未必就能解决医保难题,还必须不断加大管理力度和制定相应的管理策略.例如,将医疗审核这一揽子工作交回给各定点医疗机构自己去完成.由他们自己先为自己把好关,哪些费用能在医保基金中报销,哪些费用不能报销,都先由医院自己把握,最终再报医保中心终审,凡终审发现医院有把关不严的问题的,一切损失由院方自负.这样做至少有两大好处：一是能使各定点医疗机构产生压力和紧迫感,让他们在享受医保政策的优越性的同时,能清楚地认识到自己应该为医保工作的顺利实施尽到应尽的责任.同时,这样有利于促进医、患、保三方相互制约的形成.同时,这样有利增强各定点医疗机构医护人员积极学习医保政策的自觉性.使他们切实认清,医保政策的实施乃国家的大势所趋,从而切实地提高认识,积极、理解、主动地配合搞好医保工作.
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作者简介
张雪（1970.11.19-）,女,经济师,大学本科,1997年7月、1999年7月分别毕业于沈阳工业大学财务会计专业和辽宁经济管理干部学院财政金融专业,现任中铁十九局集团有限公司社会保险管理部经济师/副主任科员,主要从事中国铁道建筑系统的医疗保险、生育保险、大病保险、企业补充医疗管理与研究工作.
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