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截至2008年底,我国60岁以上老年人口已达到1亿5989万人,占总人口的12％.[1] 据联合国相关规定,一个国家65岁以上的老年人在总人口中所占比例超过7%,或者60岁以上的人口超过10%,便被称为老年型国家.按此计算,我国早在1999年就进入了人口老龄化社会.据美国战略与国际研究中心报告称,到2030年时,中国的老年人口比例将与美国持平,达到24%,此后老龄人口比例将超过美国,中国将是比美国还要老龄化的国家.[2]西部民族地区的人口老龄化现象也非常严重,即便是地广人稀的西藏自治区,其到2022 年也会实现从成年型社会向老年型社会的转变.[3] 因此,未雨绸缪地研究人口老龄化对西部民族地区的深刻影响,将有重要意义.笔者将主要从法律制度的建构角度谈些粗浅看法,以期抛砖引玉.
从表象看,人口老龄化问题的解决只需将老年人纳入到社会保障体制中即可,即所谓养老保险制度.然细究此现象之背后,社会护理保险法律制度的匮乏与滞后,无疑是导致此社会问题与矛盾突出的重要原因与实质.随着人口的大流动和大迁徙,单个个体很难应对大规模和细致且耗时较长的护理任务,这时急需要社会在这方面承担其应有的责任.社会护理保险法律制度在维护老年人合法权益,维持其基本生存,并在物质赡养、精神赡养等方面发挥着重要的作用,因而该制度的构建将会在法律制度的层面保障达到法定年龄的老年人获得最低限度的护理发挥其应有的作用.
一、社会护理保险法律制度的域外观察
社会护理保险,又称之为长期护理保险(Long Term Care Insuranee,简称LTCI),是指为那些因年老体衰、疾病或伤残不能自理,需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的一种保险.当被保险人身体衰弱不能自理或不能完全自理,甚至不能利用辅助设备生活时,由保险机构付给保险金用来补偿其护理费用.[4]社会护理保险法律制度主要是应对人口老龄化而推出的一个保险项目.
目前,在世界范围内,社会护理保险制度存在着两种立法模式―――商业保险和社会保险.前者以美国为代表,[5]美国主要以自愿保险的方式,采取商业保险模式.但这种以盈利为目标的保险模式,仅限于收入较高的中产阶级以上人群.而低收入人群的长期护理费用主要由美国联邦政府和各州政府共同资助的医疗计划(Medicaid)支付,目前已承担了美国主要的长期护理费用.后者以日本和德国为代表.它们将长期护理保险纳入社会保障体系,由政府强制实施.日本当代社会保险立法的基调,是老龄化对策立法.1997年12月,政府颁布了《护理保险法》,其立法目的是：根据被保险人的身体及能力状况,提供必要的医疗保健和社会福利服务,帮助其在家安度晚年.护理保险以市町村为单位实施,65岁以上老人为一类被保险人,40岁～65岁的各种医疗保险加入者为二类被保险人；被保险人必须经过申请、审批、认定程序,才能获得受给资格；保险给付包括在家护理服务费、护理和康复用品添置费、住宅改造费（改造成适合老人养病、康复的结构）等；护理费用由国库、地方财政、各种医疗保险基金和一类被保险人共同负担；而二类被保险人将增缴护理保险费.由于护理保险是全新的社会保险项目,该法规定了较长的准备期,将于2000年4月开始施行.[6]而从2000年开始实施的日本护理保险法,是继医疗保险、年金保险、涝灾保险、雇佣保险(失业保险)后通过的第五项社会保险制度.此前世界上只有德国有五种社会保险制度,所以这一制度的实施在日本国内外引起很大关注.新制度试图构筑一套以社会保险方式为基础,公平合理,使用简单的护理服务体系,这是日本二战后社会保障制度的重大改革.该法规的制定与日本社会的老龄化问题密切相关.[7]
德国社会护理保险的目标是,从法律和经济上改善护理保障,建立巡回的或者家庭护理.在家庭护理或者部分住院护理不足的情况下,承担有条件限制的完全住院护理费用.[8]而《社会护理保险法》也被称之为“社会保险宏伟建筑物上的拱顶石”.[9]护理保险中的受保险人原则上是法定医疗保险中的所有受保险人,包括共同保险的家庭成员.在德国,包括农民在内的约90%的公民参加了护理保险,这主要取决于德国成熟的社会保障制度和雄厚的经济实力.
无论是以美国为首的商业模式下的长期护理保险法律制度,还是在社会保障制度比较发达的德国和经济实力比较雄厚的日本的社会护理保险制度,一个基本的共性特征是,它们都有着完备的社会护理保险法律制度.这就启示我们,虽然西部民族地区的人口老龄化较东部或中部发达地区而言迟缓,但未雨绸缪,充分利用《民族区域自治法》规定的“自治权”,制定符合西部民族地区实际的《社会护理保险办法》及相关的地方性规章制度,加大民生立法,以战略化的眼光看待西部民族地区的民生问题,将有重大意义.
二、社会护理保险法律制度在西部民族地区的具体构建
事实上,社会保障法律制度是老龄人口基本生活保障的社会安全制度.在前述域外长期护理保险法律制度的讨论中,笔者认为,长期护理保险之所以其最终表现方式是社会保险,是因为其不单纯是一个家庭问题,事实上其是一个社会问题.在人口老龄化逐步加剧,尤其是家庭结构变迁,家庭模式核心化和小型化的时代背景下,社会护理保险法律制度的未雨绸缪,意义非同凡响.由于人口老龄化可能会对社会和经济发展将产生不利的影响,因此,从西部民族地区的实际情况出发,发展适合不同收入人群的长期护理保险对缓解家庭及社会压力、维护社会稳定具有重大意义.笔者认为,该制度的构建其内容应当包括但不限于以下几种.
（一）护理目标和原则.社会护理保险的目标是,从法律和经济上改善护理保障,建立巡回的或者家庭护理.在家庭护理或者部分住院护理不足的情况下,承担有条件限
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护理保险应当贯彻这样几个原则：保险原则、供养原则和救济原则.[11]按照保险原则提供待遇,是指如果社会保险成员缴纳了社会保险的保险费,那么他们将通过社会保险获得待遇,社会保险资金主要通过征收保险费筹集,但是国家也提供津贴；按照供养原则提供待遇,是指如果人们为社会作出过特殊牺牲和贡献,那么他们将通过官方获得供养（公务员供养、战争受损害者和士兵供养、因接种疫苗受损害者和因暴力行为受损害者的赔偿）,供养资金由国家从税收资金中支付；按照救济原则提供待遇,是指如果人们不能从社会保险或官方供养中获得待遇或者获得的待遇不能满足需要,那么他们将通过社会救济获得待遇,社会救济资金从国家税收中支付.以德国为例,1997年国家为社会保障支出12361亿马克,占当年国民生产总值的34.9%.[12]
（二）护理保险对象的确定.公务员和军人应当由国家负责,他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用.除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系.可按照年龄将其分类：如65岁以上的人为第一梯队被保险者, 一定年龄以上至65岁以下的医疗保险加入者为第二梯队被保险者,从而区分保费支给范围、交费负担和交费方法.
（三）护理申请及认定.要想享受护理,必须接受保险者的认定,即先由被保险者提出申请,保险者根据申请派专门人员进行访问调查,由审查委员会进行最终审议,最后得出是否需要护理以及需要何等程度的护理.对认定结果不服可以向上一级设立的护理保险审查会提出申诉.如果认定需要护理,则由保险者派专人制定服务计划；如需要在家接受护理,则由家庭护理支援事业者所属护理专门人员负责进行；如利用设施,则由保险设施所属专门人员进行.
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（四）保费支给及费用负担.对此,可借鉴日本在这方面的成功经验.保费支给根据在家服务与设施服务有所区别.在家服务大体上可分为临时服务、全天服务和特别症对应服务三大类,其中每一类又可分为更细的项目.另外还有货给用具、福利用具购入费及住宅改修费等,共有15种服务,其中除福利用具购入费和住宅改修费是把现金支给个人外,其他各项都以服务形式支付.设施服务中,有护理老人福利设施(特别养护老人之家),护理老人保健设施及护理疗养型医疗设施共三种,总称护理保险设施.[13]
（五）服务提供机关和服务报酬.原则上由各省、市、自治区的事业单位和设施来提供服务,而这些机关首先要具备法人资格,同时人员配备、设施、经营条件上符合各省、市、自治区的规定.经营在家服务的,有时即使不具备法人资格,但如果基本符合条件,经各市（县）镇村保险者的认可也可以从事,服务报酬由保险者支付.对于山区等偏远地区,条件还可以放得更宽一些.
（六）不服申诉及特别实施对策.被保险者如果对进行的护理认定、保险支给额度、保费征收等不服,可以向各省、市、自治区设立的护理保险审查委员会提出审查请求.护理审查委员会由社保机构代表、被保险者代表和公益代表三方组成的.当然,根据具体情况,该机构成员可以做适当调整.
（七）具体实施办法.具体而言,可以根据目前西部民族地区社会的现实情况和经济发展不平衡状况―――尤其是城市和农牧区的经济发展不均衡,分地区、分行业、分人群采取几种不同的长期护理保险模式.其一,在诸如西部民族地区经济相对较为发达的地区及其高收入人群及行业中,可推行商业性的长期护理保险模式.商业长期护理保险的保费较高,要求投保人有足够的可支配收入.以最近推出的“全无忧长期护理个人健康保险”为例,30岁女性,保额10万元,缴费期为20年,年缴保费需7600元.像这么高的费用,不是城镇一般收入人群和农村大多数人所能承担的,因此这种模式只能满足部分人的需要.[14]其二,在西部民族地区各县市的城市人口中,可以推行个人、企业、政府共同承担护理费用的保险制度模式.其三,在西部民族地区相对贫困和绝对贫困的农牧区及相关人群中,宜推行由政府全部负担的长期护理保险模式.建议将该部分护理费用纳入基层组织的财政预算,并加大对当地基层组织的财政支持,鼓励并财政支持基层建立各种类型的护理中心,并鼓励社会互助.
三、简短的结语
笔者认为,国家应该提供这样的一种保险法律制度：老有所养、病有所医、卧有所理,使每个已达法定年龄之老年人真正实现“老有所乐、老有所为”.该制度的制定不能是朝令夕改式的草案,亦不是政治意识形态的堆砌,而是确实践行“依法治国”的方略.为此,有必要以地方法规、规章等形式制定符合西部民族地区实际的《社会护理保险办法》,从而从制度上保障“孝顺”这种中华民族的传统美德,让西部民族地区的每个社会主体都能享受“尽孝”的心理满足感,从而在制度上保障“和谐西部民族地区”的构建.须知“和谐西部民族地区”之构建绝非仅限于几幢大楼、大厦、高速公路等硬环境的建设,社会和谐是一个浩大的工程,同时还包括心理和谐、精神状态和谐.法律作为一种制度就应该起到将资源配置到最优化的目的,而不仅仅是树立几个典型―――树立典型的制度效率明显小于直接以法律的方式明示的效率.显然,作为已经为国家做了大量贡献,且其抵御社会疾病风险、老龄风险、护理风险的能力较现代市场风险要微弱的多的老年人而言,《社会护理保险办法》的制定正当其时.
参考文献：
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[2] 王.2030年后中国老年人口比例逾24% ,将超过美国[N].环球时报,2009-4-23,（06）.
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[10] [德]霍尔斯特杰格尔.社会保险入门―――论及社会保障法的其他领域[M].刘翠霄译,北京：中国法制出版社,2000:52.
[11] [德]霍尔斯特杰格尔.社会保险入门―――论及社会保障法的其他领域[M].刘翠霄译,北京：中国法制出版社,2000:5.
[12] [德]霍尔斯特杰格尔.社会保险入门―――论及社会保障法的其他领域[M].刘翠霄译,北京：中国法制出版社,2000:6.
[13] 赵立新,周秀芹.日本护理保险法析议[J]思想战线,2002（2）:126-127.
该文出处 http://www.sxsky.net/baoxian/ylbx/442365.html
[14] 中国唯一一款长期护理保险：全无忧长期护理个人健康保险条款 2010-9-02.
（作者单位：西藏民族学院法学院）
相关参考资料：
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