改革开放30多年来。中国医药卫生事业得到了较快发展，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗共同构成的社会医疗保障体系在保障城乡公众健康方面取得了较大成效。但受特定社会历史背景与条件的限制，中国社会医疗保险制度的设计缺乏完整性与连续性，难以满足城乡一体化与人口合理流动的要求。随着“流动时代”的到来，特别是每年数以亿计的农民工在城乡间迁徙，医疗保障领域的地域性阻隔日益凸显。医疗保险制度的碎片化使农民工群体陷入了医疗保险缺失困局，阻碍了其医疗保障权益的实现。对此，2012年6月国务院批转的《社会保障“十二五”规划纲要》就明确提出，要整合城乡社会保障制度，提高社会保险统筹层次，建立有效的社会保险关系转移接续制度。
法国学者勒内·勒努瓦（Ren6Lenior）于1974年首次将“社会排斥”一词用于说明被排斥在正式就业岗位和收入保障制度外的特定的社会边缘群体的“被排斥”状态。①本文将基于社会排斥理论的视阈，探析农民工群体在医疗社会保险领域的“被排斥”现状及其成因，并在此基础上提出对策，以突破农民工医疗保险缺失的困局。
一、结构性社会排斥下的农民工医疗保险缺失
在中国的社会转型过程中，城市社会通过制度性与非制度性的纵向积累与横向传递，形成了一个社会排斥系统，阻碍着农民工群体流人城市后的身份转变和城市融入。结构性社会排斥指因为社会结构不合理而形成的社会排斥，通常指通过制度确定下来的社会等级结构和社会发展过程中自发形成的社会分层。城乡有别的户籍制度与二元社会保障体系都显露出政府对待城市与农村公共服务方面的政策差异，促成了对农民工的结构性社会排斥。医疗保险关系转移接续困难常常将农民工群体排斥于医疗保障体系之外，其医疗保险缺失是医疗保险制度结构性排斥的产物。
（一）结构性排斥的根源：户籍制度
中国现行户籍制度可提供与户籍身份相关的就业、社会保障与公共福利等诸多相关资源，故人们将其当成中国城乡二元结构及城乡二元分割政策的根源。②在中国城乡二元户籍制度下，农民工拥有农村户籍，在城市务工和生活，由于其非农非工的特殊身份，人们未能将其纳入惯常社会场域中的某一群体，只能将其定位于特殊的“边缘群体”。
在僵硬的户籍制度基础上形成的城乡二元社会结构把城市劳动力市场分割为一级劳动力市场与二级劳动力市场。受户籍身份限制，绝大部分农民工只能到二级劳动力市场寻找就业机会，其就业多是通过非正规就业渠道或被非正规就业单位吸纳。绝大多数农民工未与用人单位建立正规劳动关系，其应享有的劳动保护权益都常常难以得到保障，用人单位将农民工纳入医疗保险范围责任的履行更无从谈起，农民工难以享受户籍制度基础上的相关社会保障与公共福利资源。③即使用人单位愿意为与之建立劳动关系的农民工缴纳医疗保险费，也可能会因为农民工流动性大，用人单位变更频繁，劳动关系不稳定而出现缴费主体缺位。
与此同时，中国城乡二元户籍制度已内化为农民工群体思想观念的一部分，他们习惯了由身份差异带来的差别对待，默认自身只能够享受土地保障与家庭保障，从而较难认同“城市特有”的社会保险制度，这强化了农民工群体在医疗保障领域的结构性排斥。
（二）结构性排斥的强化剂：医疗保险制度
伴随着户籍制度造成的社会排斥，诸多具有城乡二元分割色彩的制度或政策也使农民工群体遭受到社会排斥。带有碎片化特征的医疗保险制度就固化乃至强化了由户籍制度等引发的对农民工群体的结构性排斥。
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是居民医疗保健事业的有效筹资机制，其目的在于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质。中国在农村地区推行的新型[www.001lunwen.com第一论文网]农村合作医疗制度对保障农村居民的基本健康权利发挥了积极作用，但对农民工来说，“边缘群体”的身份既阻碍着其享有城市居民享有的医疗社会保障，又常常因为流动频繁而难以顺利享受农村居民应该享受的医疗保障权益。农民工群体被排斥于医疗保障体系之外，极易受到各种市场化风险的冲击，陷入看病难、看病贵的困局。
医疗保险制度强化结构性社会排斥的表现主要有以下几个方面：
首先。农民工参加城镇职工医疗保险困难重重。④就企业而言，为农民工缴纳医疗保险费用会在一定程度上增加雇佣成本，许多私营企业把农民工群体的基本医疗权益看作是多余的或奢侈品，甚至有部分中小企业强制农民工签订霸王条款或不与农民工签订合同，拒绝为农民工缴纳医疗保险费用。就农民工群体而言，为了保住生存所需的“饭碗”，一些农民工会忍受企业提出的不合理条件，放弃参加医疗保险的要求。同时，城镇职工基本医疗保险缴费相对较高，农民工群体无力承担。除此之外，农民工群体医疗保险意识较弱，认为把工资的一部分用于缴纳医疗保险费没必要且不放心。就政府而言，可以为农民工权益提供保障的劳动保障部门及工会组织存在着各自为阵、工作不协调等问题，劳动保障部门监察力量薄弱且程序复杂，缺乏有效的监督手段，企业不参保而受罚的金额大大低于参保缴费成本，客观上导致企业选择受罚而拒绝参保。
其次，农民工参加城镇居民医疗保险难。从现行医疗保险计划政府补贴的配套比例来看，地方政府对城镇居民医疗保险计划负有相应的财政补贴义务，地方财政在本地户籍人员的各项民生政策推行过程中承担着较大财政责任。故大部分城镇居民医疗保险计划将非本地户籍人口排除于制度之外。农民工群体自然也就被排斥在城镇居民医疗保险计划之外。
再次，农民工享受新型农村合作医疗待遇难。新型农村合作医疗是为农民设计的医疗风险分散计划，费率较低且享受国家财政补贴，农民工非常关注这一医疗计划，并且倾向积极参保，但新型农村合作医疗的管理原则为属地管理，参保群体仅能够在参保地享受相应医疗保险待遇，在离开参保地外出务工或经商时难以享有相关的医疗保障权益。由于农民工群体流动性大以及医疗保险手续转移接续存在障碍，农民工群体的医疗保险权益难以得到有效保障。
最后，专门的农民工医疗保险计划不完善，农民工群体受益难。部分地区根据农民工群体收入水平低、参加城镇职工或居民医疗保险难以及享受新型农村合作医疗待遇难的现状，为其设计了专门的医疗保险项目，但这一医疗保险计划也存在诸多问题：一方面，医疗保障项目与农民工的实际需求脱节。这一专门的医疗保险计划只为农民工提供大病住院保障，由于进城农民工群体中青壮年人口的比例相对较高，其大病住院概率相对较低，因而他们中的很大部分人被排斥在迫切需要的常规门诊医疗保障范围之外。另一方面，针对农民工群体的医疗保险方案较少涉及农民工老年医疗保障问题。许多地方规定农民工达到法定退休年龄时用人单位不再继续为其缴纳医疗保险费，其医疗保险待遇会随用人单位缴费停止而终止，而顺延其医疗保险关系的相关政策缺失，最终仍然导致农民工群体被排斥于医疗保险制度之外。
二、农民工医疗保险缺失的危害
（一）医疗服务的可及性难保障
农民工医疗保险缺失导致农民工群体医疗服务的地理与财务可及性无法保障。⑤一方面，医疗服务地理可及性不足。部分农民工被排斥在城镇职工或居民医疗保险制度之外，只能参加户籍所在地的新型农村合作医疗。这样，当其遭受疾病风险时只能选择回乡治疗，地理可及性较低。与此同时，各项医疗保险制度间转移接续难，而农民工群体流动频繁，其医保关系却不能顺利转续，这使得他们难以在务工地及时享受医疗保险待遇。从而导致农民工医疗服务地理上的可及性难以保障。另一方面，医疗服务财务可及性不足。从当前医疗保险计划政府补贴的配套比例来看，地方财政需要承担部分责任，但自分税制改革开始，地方财政收入占总财政收入的比重不断降低，而同时推进的各项民生项目均需地方政府提供配套资金，财政收人不断上移的同时支出责任不断下移，收入与支出责任不对称，地方财政往往会以财力不足逃避设立农民工医疗保险项目的责任。同时，大部分农民工不能享受所在城镇的医疗保险待遇，当遭遇疾病风险时，只能自费在务工地就医。经济负担沉重。
（二）不利于城市化进程的推进
国家为人民提供医疗保险计划的目的不仅是维持社会稳定，而且更加注重提高人民健康水平与促进社会经济发展。改革开放以来，中国城市化进程明显加快，农民工市民化势不可挡。农民工群体流人城市的原因也逐渐由谋生转向发展，然而现有制度设计始终以城乡二元分割的户籍制度为前提，就医疗保险制度而言。部分农民工群体被排斥在流入地城镇基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度之外，农民工群体在城镇中缺乏应有的医疗保险制度的保障，这不利于劳动力市场的自由流动，减弱了城市对农村劳动力的拉力。与此同时，部分地区专门设计的农民工医疗保险计划未能充分考虑到农民工群体转化为市民后的相关问题，如保当期原则，虽然能够[www.001lunwen.com第一论文网]一定程度上缓解农民工的缴费负担，但无累计缴费年限制度的保障，农民工群体一旦停止缴费，就会失去医疗保障，这一制度设计具有明显的负外部性。如此，农民工群体可能由于受到输入地基本社会医疗保险制度排斥而无法享受应有的医疗保险待遇，最终面临返回原籍的处境，使得城市化进程受阻。除此之外，即使农民工加入了流人地为他们设计的专门医疗保险，也会随其退出劳动力市场而失去相应医疗保险待遇，且户籍限制其享受当地医疗社会救助等，迫使其最终离开城市返回输出地，这在不利于农业产业化发展的同时减缓了城市化进程的步伐。
（二）阻碍全民医保目标的实现
农民工医疗保险的缺失，阻碍了全民医保目标的实现，不利于维护社会公平公正。全民医保包含三个层面的含义：第一，全民覆盖，即在政策制度的制定和贯彻执行层面，都应把所有国民纳入医保制度覆盖范围，使得人人均可享有医疗保险服务，农民工群体不应被排斥在医疗保险制度之外。第二，筹资和医疗费用全民分担。即坚持医疗保险筹资和医疗费用负担的公平性，实现不同收入水平与不同健康程度的人群问的风险分摊。第三，均等化，即实现医疗保险水平与医疗服务利用的均等化，保障人人享有基本医疗服务。中国当前的社会医疗保险制度因人而异，难以保障人人公平享有医疗保险，同时，城乡、地区及人群分割下的医疗保险制度碎片化阻碍了医疗保险充分发挥其应有作用，不利于实现全民医保和社会公平公正。
三、农民工医疗保险缺失困局的破解之道
（一）以分类分层纳入为过渡
中国的医疗保险体系主要由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗组成，各地按照实际需要和为解决发展过程中的特殊问题而设立的医疗保险制度具有特殊性、短期性与过渡性的特点，一定程度上阻碍了中国医保一体化进程。中国医保制度应明确发展方向：以三大主体制度为主线，其他各项过渡性制度向三大主体制度靠拢转化，最终逐步实现医疗保险制度一体化。具体说来，在医疗保险制度推行过程中，不应直接针对新出现的不同群体设计多种医疗保险项目，可以将目标群体按一定标准划分为不同层次或类别纳入现有的医疗保险体系，与此同时，根据纳入人群的实际合理需要进一步完善现有的三大主体医疗保险制度。对农民工群体来说，可以根据其工资水平及劳动关系的稳定程度将其分类分层：部分农民工劳动关系较稳定且工资水平较高，其与城镇职工除户籍身份差异外其他差别较小，这部分农民工可以纳入城镇职工医疗保险体系；部分农民工劳动关系不稳定且工资水平低于一定额度，虽然在城乡间流动但不以务农为主要谋生手段，这部分农民工可以纳入城镇居民医疗保险体系；此外还有部分农民工进城务工具有短期性、临时l生和随意性，这部分以农村务农为主、进城务工为辅的农民工可纳入新型农村合作医疗保险体系。这样可以暂时解决农民工群体医疗保险缺失的难题，是破解农民工医疗保险缺失困局的过渡性办法。
（二）以统筹城乡为改革导向
从实现城乡基本医疗保险制度的对接进而实现城乡统筹到最终建立覆盖城乡居民的医疗保险制度，是未来中国医疗保障体系发展的必由之路。党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》明确指出，至2020年要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系。党的十七届三中全会通过的《中共中央关于[www.001lunwen.com第一论文网]推进农村改革发展若干重大问题的决定》又进一步提出，要“大力推动城乡统筹发展，健全基本医疗卫生制度”。应立足基本医疗保险制度碎片化的实际，按整合、衔接和统一三步走，建立统筹城乡的医疗保险。即首先整合城镇与农村的基本医疗保险制度，接着实现城乡基本医疗保险关系有效转续，最终统一城乡基本医疗保险制度。整合过程中应以城乡统筹为改革导向，注重为未来的制度转轨创造条件，降低乃至化解制度的转轨成本。要以动态视角看待农民工群体参加医疗保险问题，顺应农民工向市民转化的大趋势，考虑城市化后农民工医疗保障待遇的解决，积极探究农民工医疗保险关系及权益的转移接续办法，满足农民工群体流动就业时的医疗保险需求，这有助于促进劳动力在城乡间的有序流动，进而推动城市化进程。
（三）构建制度模式统一且医保缴费年限互认的大一统制度
突破农民工医疗保险缺失困局的关键，是构建制度模式统一且医保缴费年限互认的大一统制度。首先，要打破城乡分割、地区分割、人群分割，规范、重组、协调和融合目前现有的医疗保险制度，逐步提升医疗保险筹资水平和统筹层次。缩小医疗保险待遇差异，建立统一模式的医疗保险制度。接着，落实医疗保险关系转移接续办法，实现医保缴费年限全国互认，累计合并计算。要通过制定专业化、精细化的实施细则，克服各地医保政策繁杂、医保标准不一、管理模式各异等诸多问题，实现医保关系的相互对接与同频共振。原则上，医保基金是地市级统筹，实行“统账结合”。依附于基金之上的地方利益由此产生，医保互认不仅打破了地域与户籍限制，也将带来利益格局的调整。与此同时，农民工群体从农村等低缴费区域流人城市等高缴费区域，在当地享受高标准待遇，流入地的医保压力加大，医保基金可能难以满足需求。要实现顺利转移接续，就应化解城市等经济相对发达地区吃亏的风险，消除医保互认政策面临的执行难问题，以互利共赢的利益格局推动全国互认。最后，推动信息化建设，实现全国联网。平衡好衔接地区间的利益与负担是实现医保全国联网的重要前提条件，要在此基础上，以先进技术手段为支撑，实现医疗保险管理标准、医疗信息指标体系与编码体系的全国统一，方便全国范围的医保信息交换，从而顺利实现医疗保险关系的转移接续。
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