社会保障是最普遍的民生问题，也是实现贵州经济社会“加速发展、加快转型、推动跨越”不可或缺的重要支柱。为了改变工业化和城镇化发展水平相对落后的现状，贵州省针对“十二五”提出了重点实施工业强省战略和城镇化带动战略，并把建立覆盖城乡居民的社会保障体系作为十大民生工程之一来强调。全新的机遇和挑战，对于促进贵州省社会保障制度的城乡统筹、经济社会的城乡统筹，缩小城乡差距，解决“三农”问题，保障和改善民生，乃至“推动跨越”发展，都具有重要的现实意义。当下，贵州省社会保障体系的建设基本与全国同步，有些工作领域甚至还为全国创造了新鲜经验。贵州省各地区的医疗保险制度正快速从城市向农村延伸，覆盖范围从以单位职工为主向全体居民扩大，“人人享有卫生保健”正在由理想变为现实。
一、统筹城乡基本医疗保险：一般界定与内涵
改革开放三十多年来，中国保持了经济的高速增长，但社会保障制度的改革仍然没有突破城乡分割的框架，仍然以户籍作为区分保障待遇的主要标准。这种情况，既不利于实现社会公正，又与社会保障发展的普遍规律，即城乡整合趋势相悖。当前，中国的基本医疗保障制度是一种多元制度并存、分割封闭运行的体制。[第一论文网专业提供代写论文和论文代写服务，欢迎您的光临www.001lunwen.com]因其不同的划分标准，基本医疗保障制度有多种存在形式。按照户籍和职业划分，包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险；按照就业与否划分，在城镇又分为城镇职工基本医疗保险、未完全取消的机关事业单位公费医疗、农民工的医疗保险（如上海市和成都市的农民工综合保险）与居民基本医疗保险。在基本医疗保障机制统筹层次低、保障能力弱的情况下，制度的多元化与碎片化交织在一起，既不利于实现人员流动与社会融合，也不利于发挥社会保障分散风险的互助共济功能。此外，现有制度安排还带来各类从业人员因身份、地域的转变所导致的医保制度转换与接续上的种种问题。
与一般社会保障制度的构建与完善一样，城乡基本医疗保障制度存在依次递进的两个目标：一是普惠。基本医疗保障惠及每一个国民，即人人有医保，在制度上不留空隙，实现基本医疗保障的制度性全覆盖。二是公平。马克思认为，公平是不同的实践主体在社会文化活动中，按双方都能接受的规则和标准采取行动和处理相互之间关系的准则。社会保障制度的公平观可以概括为：与社会生产力水平和国情相适应，以促进社会公平为根本目标和评价标准，给同类的人以同样的权利和待遇，将不同类的人的待遇差别控制在社会公认的合理范围之内并尽可能的缩小这种差距，以维护起点公平、过程公平，尽可能地实现结果公平。在基本医疗保障的角度，这种公平性要求平等对待区域内每一个国民并使其享有基本医疗保障，不因身份、地域、性别、职业、民族的不同而歧视和排斥其中任何人。并且，允许地区之间、城乡之间和人群之间在缴费和待遇上存在差别，但是要逐步缩小差别。目前我国实现了基本医疗保险全民覆盖的制度目标。但是，基本医疗保险的多种制度并存，存在筹资模式各异、基金封闭运行、人群受益差别很大等问题，城乡之间医疗保障的公平性已经受到严峻挑战。
实现基本医疗保障的城乡统筹是解决医疗保障公平性问题的有效途径。笔者对基本医疗保障城乡统筹的界定是指适应现阶段区域内经济社会发展水平的需要而实行的缴费型社会医疗保险，通过在整合医疗保险制度、统筹筹资及对应待遇保障水平、统筹管理医疗服务资源，从而实现区域性城乡基本医疗保障机制的一致性。
关于基本医疗保障城乡统筹应作如下认识：（1）制度目标。随着经济社会的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。（2）制度构成。一是制度一体化，现在的基本医疗保险是碎片化的制度（主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗），经过制度整合发展到二元制度（职工基本医疗保险和居民基本医疗保险），最终打破户籍和职业限制，统一建立多层次的医疗保障供给制度。二是管理一体化，首先是在基金管理上，打破制度界限，将各自为政封闭运行的医疗保险基金相互融通，实现开放运行；其次是在信息管理上，建立统一的信息平台，实现区域性信息共享。三是组织一体化，建立统一的基本医疗保险组织架构，统一经办管理
体制。
二、贵州省统筹城乡基本医疗保险的实践：黔西南州
目前，贵州省已建立了三项基本医疗保险制度，医保制度框架已经成型，全民医保体系已初步形成。为加快城乡一体化，打破城乡二元结构，建立城乡统筹的医疗保险体系，2011年，黔西南州在贵州省率先试行“大医[第一论文网专业提供代写论文和论文代写服务，欢迎您的光临www.001lunwen.com]保制改革”，形成了城镇职工、城乡居民各自参保的“2+1”模式，开创贵州省统筹城乡基本医疗保险的先河。
（一）实行城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度并轨，初步建立起城乡一体化的居民基本医疗保障制度
2010年，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《省人民政府关于印发贵州省深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》（黔府发〔2009〕32号）等文件精神，黔西南州结合本州实际情况，出台了《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》，2011年1月正式实施。黔西南州在城乡统筹的基本医疗制度安排上跨出第一步，在贵州省率先试行“大医保制”改革。它实现了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两种制度的对接并轨，从而完善了城乡居民基本医疗保险体系，实现了城乡居民基本医疗保险的制度一体化。同时，制度并轨后提高了统筹层次，实行州级统筹；降低了住院起付标准；提高了报销比例等，真正提高了参保人员的医疗保障水平。
（二）扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度
为保障城镇职工基本医疗需求，2010年，黔西南州人民政府印发《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》。目前，黔西南州城镇职工基本医疗保险起步早，实施时间长，政策不断完善，已经自成体系，于2011年1月完全实现了州级统筹。
三、贵州省基本医疗保险制度实现城乡统筹的目标模式与发展路径
（一）目标模式
贵州省作为一个经济地位低下、经济发展滞后的西部地区多民族共居省份，其基本医疗保障制度的目标模式是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，冲破户籍制度的阻碍，打破职业划分的界限，以全民为对象，以经济收入水平或者承受能力为主轴，划分多类缴费档次及其相对应的保障水平，根据权利与义务相对应的原则，统一建立多层次的医疗保障供给制度，由社会强制或参保人自主选择。最终在区域内实现“人人享有健康”的远景目标。
（二）发展路径
通过优化的制度政策设计，采取同质制度整合与异质制度衔接两大战略，贵州省统筹城乡基本医疗保险可以走一条渐进发展的道路。其具体发展路径为：
从贵州省基本医疗保障制度的发展演进图中可以看到，贵州省基本医疗保障制度正致力于从多元化向二元结构发展，即城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，合为城乡统筹的基本医疗保险制度框架。
第一步：同质制度整合阶段，也就是打破户籍限制，以就业为标准，把各自运行的三大基本医疗保险制度通过并轨建立二元制度结构。主要路径安排是：（1）扩大现有的职工基本医疗保险的覆盖面，建立城乡统一的职工基本医疗保险制度。无论行政单位还是事业单位，无论公有还是非公有企业，无论城镇职工还是农民工，甚至包括符合条件的城乡中小企业职工、个体经营者、城乡灵活就业人员和自由职业者，只以就业与否为标准，全部纳入城乡统一的、以单位和个人共同负担的职工基本医疗保险制度。（2）整合城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险，将两大制度并轨形成城乡统一的居民基本医疗保险制度，把未就业的城[第一论文网专业提供代写论文和论文代写服务，欢迎您的光临www.001lunwen.com]乡居民纳入居民基本医疗保险制度的保障范畴。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗在都是采取自愿的形式参保，在保障待遇上包括住院待遇和大病医保，基金构成上都是个人缴费的同时政府进行补助，因此着两大制度整合并轨，属于同质制度整合，是实现城乡统筹的必经阶段。
第二步：异质制度衔接阶段。在初步建立起城乡一体化的居民基本医疗保障制度之后，将会形成职工基本医疗保险与居民基本医疗保险并存的情况。由于这两大基本医疗保险制度的设计和运行存在极大差异，需要经过长期的摸索和实践，才能将这两大制度衔接起来，形成“一元制度、分档选择”的统筹城乡基本医疗保险的制度框架。在兼容当前政策筹资及保障水平，考虑与城镇化等其他政策措施并行不悖的情况下，整合医疗保险制度的一体化。
最后，在统筹城乡基本医疗保障制度进程中，统一经办管理体制、实现医疗服务资源的一体化也是十分重要的。整合一体化的经办管理体制既能提高管理效率，避免管理职能的重复安排设置，又能避免管理体制的分割导致制度的财政责任推诿，有利于推进公共服务均等化。而实现医疗服务资源的一体化，制定统一的管理服务标准，建立统一的信息管理平台和费用结算机制，能使异地结算、医保之间转移续接的问题趋向简单化。
参考文献
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