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[摘 要 ] 目的 探讨危机管理在口腔门诊护理管理中的应用. 方法 2009年开始建立动态危机管理体系,根据体系的要求细化管理环节、建立危机管理对策,并根据动态反馈信息调整危机管理措施.至2011年回顾评价服务质量和服务安全方面的效果. 结果 2011年服务满意度（98.80%）、治疗时间/总就诊时间（95.00%）、患者接受健康宣教比例（98.50%）逐年明显的提高,与2008年（90.00%、72.00%、73.90%）比较,差异有统计学意义（P < 0.05）.2011年护理投诉、职业暴露、护理差错、医源性感染、器材丢失发生数量呈下降趋势,与2008年比较,差异有统计学意义（P < 0.05）. 结论 危机管理是一个长期的过程,需要不断发现隐患、不断改进管理措施、不断地关注危机因素的变化,随时更新危机管理技术和危机管理方案.
[关 键 词 ] 危机管理；护理管理；口腔门诊
[中图分类号] R473.78 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0143-04
危机管理是对危机进行预测、分析,以达到防止和回避危机,使组织或个人在危机中得以生存,并将危机所组成的损害限制在最低度的目的[1].世界卫生组织（WHO）给出危机管理的定义是个人或者健康组织采取一定行为或者措施去防止、挽救或者减轻患者安全事故发生或者再发生[2].危机管理作为一种新的管理理念,越来越多地被护理工作者重视并应用于不同科室和领域.笔者自2009年初将危机管理应用在科室管理中,建立了一套动态危机管理体系,通过加强危险因素控制和建立危机处理路径,对危机前的预防、危机前准备两个环节进行强化管理,引进危机预防和处理新技术,同时不断总结分析实践反馈的信息.至2011年,护理安全、护理质量还是医、护、患关系等方面都收到了较好的效果,现报道如下：
1.材料与方法
自2009年开始,按照图1所示的体系制订危机管理条例和危机事件预防、处理方案.以后每年由科室主任和护士长根据科室内医护人员的实践反馈对各项措施进行了总结和调整.
1.1 总结既往资料,分析口腔门诊存在的护理危机因素
门诊几个作用主体构成了危机的主要因素,通过总结和归纳形成以下认知：
1.1.1 患者因素 求医心切,高度的自我为中心.每一位患者都希望得到最好、最快的治疗,迅速治愈疾病.希望自己得到最大程度的重视,医护人员稍有怠慢便会产生纠纷[3].患者的维权意识越来越强.在就医过程中,患者十分重视知情权和隐私权.对自己的病情、检查、治疗过程都希望了解得一清二楚,一旦发现未经同意而采取的措施就会引起投诉,患者在就医过程中不能很好地履行社会责任的义务.如隐瞒病情或夸大病情、套保,一旦被护理人员当场制止,亦会产生纠纷.患者错误的就诊理念认为患牙症状缓解或无自觉症状便自行终止治疗或不按时就诊.殊不知由于封药时间过长,会引发诸如化学性根尖周炎、残髓炎、根尖脓肿、牙周组织损伤等一系列后遗症,使病情反复及简单病症复杂化；或经过牙髓治疗的患者没有及时进行冠修复,也会增加牙齿劈裂、断根等治疗隐患.发生此类事故后患者往往会把责任转嫁到医院[4].
1.1.2 口腔治疗的特殊性 口腔治疗的特殊性会产生候诊时间长、复诊次数多及治愈的不确定性等不利因素.患者在面对陌生的就医环境、牙科诊疗设备产生的噪音、患牙的疼痛因素、候诊时患者间的相互交流及以往不愉快的就诊经历易产生紧张、焦虑甚至烦躁的情绪,这些都会增加心血管意外、卒中或晕厥的风险[5].
口腔治疗需要患者长时间张口配合操作,患者易产生颞下颌关节和肌肉疲劳,从而发生下颌脱位或突然闭口两种倾向.患者突然闭口易导致误吸误吞口腔器械或材料以及根管内断针、口腔黏膜损伤如锐器扎伤、热牙胶烫伤及口腔治疗药物的化学灼伤等医疗安全隐患.
由于口腔科门诊治疗时间长,所以存在初诊、复诊、专家、专科等等这些不同就诊阶段层次的患者同时就诊的现象.患者对就诊次序不能理解,易与护理人员产生分歧.口腔门诊护士的专科操作不仅要使患者满意,同时还要满足口腔医生临床操作中的各项要求,使处于双重配合角色的护士倍感压力[2].从而在医护配合时易产生医疗安全隐患.
由于护士工作中绝大部分时间忙于治疗配合、器械保养和消毒等工作,使得护士没有足够的时间去和患者进行很好的沟通和做卫生宣教,患者在获得医疗信息上得不到满足便会引起纠纷[6].
由于口腔器械、材料种类繁多、体积小、不易摆放,从而易发生寻找物品困难或者丢失.大多数患者内源性感染无法发现,不能确定患者是否有传染性疾病.①交叉感染：因素,由于口腔诊室结构封闭和私密的特殊性,导致通风受限.整个诊疗过程在充满唾液、血液和多种微生物的口腔环境中用手完成操作,易造成空气交叉感染和手交叉感染.②医源性感染：口腔科的大部分操作是在污染环境下进行的,创口的开放及口腔本身的视野局限性在进行无菌操作时易导致感染的发生.③护理人员职业暴露的发生：口腔操作空间狭小、器械尖利,护理人员在助疗或整理口腔器械时极易发生职业暴露.④口腔医疗设备的污染：治疗台所配置的高、低速手机管路的回吸现象、手机头部的负压状态,均可导致患者口腔中的液体、微生物、切割碎屑等经接头处入综合治疗台形成水、气管道污染,并在表面形成一层生物膜难以去除[7].
1.1.3 不可控因素 ①由于医疗费用的提高导致患者期望值增高,而医疗发展的局限性和治疗效果的不可测性却很难满足广大患者和家属的需求.再加上医疗纠纷的不断曝光使医患之间缺乏理解和信任.②由于社会上对护理工作的偏见和歧视,护士职业未能得到相应的理解和尊重,从而导致某些患者和家属在语言、行为上采取对护理人员轻视的态度,甚至对护理人员发泄不满情绪.③人们无法预测和人力不可抗拒的强制力量,如地震、火灾、流行性疾病的爆发,以及水、电、气等基础设施故障和意外等. 1.2 根据分析结果制定管理对策
笔者将危机管理分为“PPRR”四种阶段进行管理,即危机前的预防、危机前的准备、危机爆发时的应用和危机结束期的恢复[8].
1.2.1 针对患者因素 ①加强护患沟通,专人在治疗和候诊空隙负责口腔卫生和就诊常识的健康宣教.定期发放患者满意度调查表,抽查执行情况,随时改善口腔服务环境.②与患者进行沟通交流时注意语速要慢、语调要轻,做到“三心”——热心、耐心和细心.③做好预约制度,合理利用治疗资源和治疗空间.使患者和医生真正做到有的放矢；需要长时间治疗操作的患者尤其是老年、小孩或行动不便的患者应另行安排时间,单时间、单空间为其治疗.④强调注意事项时需加重语气,并且要进行重复确认患者完全听懂.⑤操作前要再次确认,有创或治疗费用高、治疗风险大及治愈效果不确定时应提醒医生要求患者知情同意,并签署书面同意书,小孩或老年人及其他特殊患者要求其监护人签字.⑥出现医患或者护患矛盾时,其他人员就近迅速介入,分开当事人,再进行分别的调查和解释工作.
1.2.2 针对医护因素 ①护理人员职业价值观管理.树立法制观念,树立危机意识,提高对危机的认知能力,通过对典型案例的分析强化护理人员的观察能力和应变能力.②树立护理人员爱岗敬业的责任心,严格职业操守.②加强业务培训.定期组织医护业务研讨会和医生探讨医护配合的最佳方案,了解医生不同治疗方案的目的,提出关注的重点环节和易发生事件的环节.③物品管理措施：以日本管理大师今竟提出的企业管理的“5S运作法”：seiri——摒弃不要的东西；seiton——按照使用顺序摆放工具；seisol——保持工作场所洁净；siketsu——保持自身整洁；shitsuke——遵守纪律[3-8]为原则,具体措施如以旧换新、一对一交接、物品归位、定时清点等.④应用控制危机出现的技术细节管理,例如复杂根管治疗使用橡皮障；为防止患者突然闭口,建议在患牙对侧的后牙区放置开口器；在治疗过程中尽量使用“四手操作”；消毒室配备高倍显微镜,以便护士在分拣器械时能及时发现各种根管器械螺纹密度是否改变及隐性裂痕的存在,以降低在根管操作中发生断针的概率.⑤建立各种类型的危机预案,以便有组织有目的地化解危机.先后建立了意外停水停电预案,消防紧急疏散预案,危急重症应急预案,医疗纠纷处理预案,医疗事故处理预案,职业暴露应急预案,并且科室内配置了应急预案的硬件设备[9].
1.2.3 针对不可控制因素 ①科室楼道醒目位置张贴紧急疏散图.②每日责成1名护士负责检查科里的水、电、火、气开关,建立检查登记表,责任到人.发现问题及时上报或维修.必要时在院网上及时公示.③对科室所有人员进行突发事件安全教育,按照突发事件预案定期进行意外事故救护和疏散演习
1.3 观察危机管理体系效果,根据实际情况更新危机管理方案
给每个患者发放服务满意度调查表.针对各个环节分别指定了负责人和观察员,科室每月进行安全总结会议,既是教育护理人员也是接收管理效果的反馈.在领导层组成科室主任、小组负责人和护士长构成的管理委员会,根据各个节点反馈数据修改危机管理方案和措施.
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析,计数资料以率表示,采用χ2检验.以P < 0.05为差异有统计学意义.
2.结果
2.1 实施危机管理后服务质量变化
治疗时间指患者坐上治疗椅到离开的时间；总就诊时间指患者进入口腔科到离开口腔科的时间.有效治疗时间为治疗时间/总就诊时间（%）.2011年服务满意度、治疗时间/总就诊时间、患者接受健康宣教比例逐年明显的提高,与2008年比较,差异有统计学意义（P < 0.05）.见表1.
大学生如何写口腔科毕业论文
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2.2 实施危机管理后危机事件发生变化
口腔操作大多属于污染手术,创面暴露时间长、难以清洁和覆盖,患者和医护的感染危险是口腔科危机管理的重点.2011年护理投诉、职业暴露、护理差错、医源性感染、器材丢失发生呈下降趋势,与2008年比较,差异有统计学意义（P < 0.05）.见表1.
3.讨论
医疗行为中的安全问题正在我国得到越来越多的重视.其关注的范围已经从过往“医疗事故”的概念转向全方位的关注患者和医护人员体验、健康和安全.这是一项非常复杂几乎涉及医院所有科室和人员的系统管理工程[7].
从施行危机管理后可以看到,在2009年内很多因素并没有马上出现好转,这种情况到2010年后出现了改变,到2011年在门诊量发生大量增加的情况下,整体的就诊秩序、安全和质量得到全面地提高.在临床实践体会中发现,减少枯燥的等待时间是减少纠纷和提高服务满意度的重要因素.2009年是实施危机管理体系的第1年,治疗时间/总就诊时间（%）提高到80.40%,在减少投诉和提高服务满意度方面得到了良好的效果.所以在之后的实践中特别注意要求护理人员同医生和患者积极沟通,合理使用复诊预约制,使医生能够在一定范围内控制患者前来复诊的时间,从而减少了患者的候诊时间,增加了治疗时间/总就诊时间（%）.
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口腔科在大多数综合医院中都是“小”科室,所以对其危机管理和风险控制还没有引起业界的广泛重视.从现实情况来看,一方面我国人民生活水平日渐提高,对口腔卫生的重视程度正在大幅度的提高,就诊人数大量增加,2011年我院口腔科的门诊量已经超过了2万人次；另外一方面,适应这一变化口腔新技术和新材料进步飞速,治疗项目从单纯的拔牙、补牙、镶牙,扩展到关注美观、健康的整体治疗概念；再者我国口腔从业者大量增加,所以“小”口腔同样酝酿着大危机,对口腔科尽快建立有效的危机管理措施是口腔科面对的重要课题.本研究建立的这套动态危机管理体系最大的特征就是动态管理[6].
首先,它的动态表现在强调医护之间、护患之间、医患之间的互动,而不只是几份条例或者规章制度.与其它科室不同,口腔科门诊就诊的患者群体身体机能相对良好,对生活质量要求高,对治疗的期望值也很高.另外一个方面,口腔卫生知识出现在公共媒体的机会少,患者对口腔治疗了解甚少.这些都决定了医患沟通、宣教的可行性和重要性.在我国的卫生工作现实里,医生工作量巨大,很难做好充分的医患沟通,因此护士岗位的知识宣教和就诊疏导是非常重要的环节.在实践中发现,良好的护患互动关系既是避免危机发生的保险栓,也是发生危机事件时有效处理降低损害的第一环.医护也要充分认识患者的需求,不能把患者当做单纯的接受者[7]. 其次,它的动态表现在紧跟新技术和新器械的进步.随着口腔治疗技术和器械的进步,会不停地带来新的危险因素.护理人员的知识更新和技术更新是非常重要的.每开展一个新项目或者新技术都要带领医护人员一起完成危机因素评估,然后制定预防和处理方案.这样危机的应对方案才能做到与时俱进,不会落后于技术和时代的进步[5].
再者,它的动态表现在信息的动态.好的措施和方案只是成功的一半.这套动态危机管理措施的关键在于监督执行.在所有的危机管理方案中责任要落实到人,同时每个环节都要做到有监督、检查、记录.护士长要做到及时收集监督和检查的反馈信息,同时还要把评价信息及时反馈到一线的护理人员[10].
综上所述,在护理管理过程中,护理危机既是挑战也是机遇.通过这套动态危机管理系统,将危机管理贯穿于日常护理工作中,不仅规避了很多护理风险,也提高了患者满意度.而化解危机是一项长期、持续的工作,危机管理是发展的潮流,在危机管理中关注危机因素变化、及时更新管理对策,真正为患者和医生提供一个安全、有序、优质的护理.
[参考文献]
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