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编者按 记者在某私人诊所见到这样一幕,一位医生对前来就诊的患儿家长说,“小孩感冒没多大事,根本不用做什么检查,既费钱,又折腾孩子,感冒我见多了,经验丰富,给小孩挂上3天‘水’,再开点药回去吃就行了.”所谓“挂水”,无非就是静滴抗菌或抗病毒药物等.这位医生所说的其“经验丰富”,记者不敢苟同.在临床工作中,正确的经验有助于疾病诊疗,而错误的经验却可能导致严重的后果.为此,本刊邀请几位临床专家就“医生的经验”这个话题各抒己见.
医生的经验来自实践
120000辽宁医学院附属第一医院 张秉琪
《中国社区医师》记者要我谈谈对“医生的经验从何而来”的认识.这使我想起一句古诗：“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”.这句古诗告诉我们经验来自实践.
当村医的日子,让我坚信要做一个“好医生” 社区医师是服务在最基层的医生.20世纪50年代,我毕业后就分配到一家县医院,报到时我是该院第94名注册员工,当时根本没有想到过条件会是那么差.那个年代总是下乡,一半时间都在乡下巡回,所以我就是乡村医生,当时有一个想法总是离不开脑子：我这不是白上了5年大学吗?在这种想法下,虽然想着为患者服务,每天工作十多个小时,却很少能积累经验,也不可能积累经验.
直到有一天的半夜,被当地助产士和患者家属领到一个山沟的小屋里,处理一位分娩后胎盘滞留已达1天的患者.当时患者的情况已经相当差,如果从大山里用马车拉到城里要十多个小时,患者将九死一生,只有冒险就地作胎盘剥离操作,患者可能还有救.可我是外科医生,只是看别人做过这样的操作,还很有可能出现大出血,若出现大出血,除了带有一瓶乙醚可用于阴道填塞临时止血外,别的抢救措施一无所有,助产士小姑娘吓地一个劲儿问我产妇会不会死?连个商量的人也没有.家属的几双眼睛直盯着我,恳求说：“咱知道很危险,救救她吧,大夫,即便救不活也认命了!”患者的命就悬在我的手上,我越想越害怕,吓出一身冷汗.可想到我毕竟是一名医生,怎能见死不救呢?这个时候,想法变了,想的都是当年在产科实习时,老师处理这样的患者的镜头,很快就编织成一套操作程序,终于冒险地做了.虽然出了不少的血,又紧张得衣服全湿透了,但最后这位产妇还是活了.第一次体验了运用老师的经验获得成功的喜悦.此时的我仿佛前进或提高了一大步,突然觉得自己是一个有用的人.
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对自己有正确认识是积累经验必要条件 有了山沟救产妇的经历后,我体会到了医生的职责,所以,总是想着怎样为患者治好病,又做到尽量为患者省钱,这使我注意每一点新的体会,哪怕是听到一个偏方也都记在本子上,找机会试着用.那个年代的县医院里除了一台X线机,还有简单的化验项目.记得好几年后才有了A型超声波检查仪,那是了不得的大事.那时还有一套规矩：医院里每月公布一次x线照相的阳性率,阳性率低,说明医生水平低、乱开X线照相、不负责任、不为患者着想,那是政治思想问题.在那个情况下,靠的就是仔细地了解病史、听诊器和自己的手,所以非常重视经验.
记得临床实习时,老师曾强调过触诊时的一种名叫“揉面感”的体征,在诊断腹膜结核时很有用.说是体征,实际只是一种感觉,因为揉面时面团可硬也可软,没有一个标准,全凭自己的感觉.由于每次检查腹部时都主动体验,积累经验.50多年后退休了,一次在北京一个同学家,他的邻居被疑为卵巢肿瘤,要我帮助看看,我检查腹部后说像腹膜结核,建议做腹腔镜检查,结果证实我猜对了,主要依据的就是这“揉面感”.
积累经验要靠自己主动 经验包括诊断、治疗以及对待患者等多方面的内容,要靠自己主动积累.但吸取别人的经验可能更为重要,因为在基层工作,与大医院相比,病种简单、病例少,还可能由于天天接触的多为一般的病种,思想上容易淡化,甚至有些麻痹.哪怕是感冒看得很多,若认为自己经验丰富了,不检查也能治,于是一见就治,那就错了,等待着你的可能是误诊或误治.如果有1例合并心肌炎的患者,若连心率也不查,怎么能发现心肌炎呢?从医一辈子,这种事故只要出一次,必将痛苦与遗憾终生!相反地,任何一位真正有经验的医生,他诊断感冒时,一定要把该排除的疾病一一排除,总是把心肌炎放在第一位予以重视,还要绝无例外地把病毒感染与细菌感染严格加以鉴别.
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他人的经验也要常记心间 把别人的经验学到手,成为自己的经验,这是最简便而高效率的方法.记得在50多年前实习时,有一位因呼吸困难诊断待定入院的患者,我的上级医生开始想到心力衰竭,后来又想到肺内感染,他和我们查来查去还没有查清楚.教授查房时看一眼便说：“这是个肺动脉梗死的患者!”大家听了都很惊奇,原因正是肺动脉梗死的患者特少见,大家缺乏相关的知识,也正是教授有此经验,一见便知.教授给大家详细地讲解了特征和机制,后来通过检查证实了诊断.这件事成了我终生难忘的记忆,后来遇到类似的病例时,用的就是那次学到的经验.
医生虽属经验性职业,但要“慎重”诊断
224200江苏省东台市疾病预防控制中心 严国进
不可否认,记者遇到的这位医生有一定的“临床经验”,其经验源于平常这类患者见多了,治疗多了,胆也练大了.但他却过于自信、自负了.如此用药,滥用抗生素暂且不谈,患儿感冒有可能是其他疾病首先表现出来的症状,什么都不检查就“挂水”,极易掩盖病情,造成误诊,后患无穷.
笔者认为,作为医生,对待患者不仅要在态度上热心,更应在诊疗上“耐心”、“细心”、“小心”,少说绝对的言辞.医疗工作在一定程度上是一个经验性的工作,也是一个人命关天的工作,必须“慎重”.
医生的经验应该在日常诊疗过程中不断积累、修正、丰富.一是要强化医学继续教育.医学发展日新月异,需要经常进修、培训,参阅最新医学期刊,不断提高自己的医学理论及实践水平.二是要在日常诊疗过程中多留一个“心眼”,追踪患者治疗康复情况,这不仅体现出对患者的关心,而且有利于积累诊疗经验,对病例诊疗情况及时分析、总结,哪些方面诊疗、检查还不到位,还有缺陷,需要今后注意与改进.三是不要忽视“望闻问切”、“视触叩听”,这种多少年来被实践反复证明的最基本的诊断方法
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100021北京广仁医院内科 黄萍
现在的医生一般都是经过几年正规医学教育,通过严格的医师执业考试,历经3-5年住院医师的临床实践,才能独立完成门诊、急诊和住院责任医师的工作职责.随着工作实践时间的延长,接诊患者数量的增多和对患者诊治过程中成功与失败经验的总结,临床经验得以不断丰富.但这并不等于说医生就可以完全凭借个人的经验,任意放弃临床必要的辅助检查,或仅仅依赖直觉对患者进行诊治.
笔者曾经接诊过一位患者,男,66岁,经济条件比较拮据,有原发性高血压病和腔隙性脑梗死病史.来诊主诉头晕、胸闷,查体血压正常范围,心电图见窦性心律,ST-Tv3、v4、v5水平压低呈缺血样改变.拟诊冠心病、心绞痛（新发）.当时给予硝酸甘油静滴,吸氧；30分钟后患者症状完全缓解,复查心电图大致正常,治疗前心电图ST-T改变已消失.修正诊断为冠心病、不稳定型心绞痛.考虑患者病情可能还会变化,建议转诊,住院治疗.在转诊到哪家医院的问题上笔者征求患者意见：到三甲医院,治疗抢救条件好,但是费用相对高；到本系统二甲医院,虽然治疗抢救条件不如三甲,但是费用较低.患者选择去二甲医院,笔者心里也觉得这样对患者比较安全,费用也能节省,总比回家里要好.但没有想到的是,患者于住院1周后的一天早上突发心室颤动,虽然经过全力抢救,后转送三甲医院治疗,患者脱离生命危险,但是最终导致冠心病心功能不全.总结教训,还是笔者凭经验对患者病情的严重性估计不足,如果能预想到后来的情况,当时直接转送三甲医院有可能抢救效果能更好些!
再比如,同样患者有上呼吸道感染症状,但是病因可能截然不同：可以是病毒引起的（绝大部分）,也可能是细菌感染引起的,更可能是支原体感染所致,如果不进行末梢血血常规的检查,很可能造成误诊、误治.临床上还常见以下案例,对阵发性窦性心动过速的患者,仅当作植物神经功能紊乱来治疗,1年后偶然机会查甲状腺功能,最终确诊为甲状腺功能亢进；无痛性心肌梗死被当作左肩周炎治疗,延误抢救；反复皮肤感染,反复泌尿系感染,多次抗生素治疗,最终诊断糖尿病的案例.类似的案例比比皆是等
所以,作为医生,既要珍惜多年的临床经验,又不能过于自负,满足于单纯凭临床经验诊治患者.同时还要坚持严谨科学的诊断,结合必要的临床辅助检查手段,并且严密观察患者病情变化,及时调整诊治方案,才能保证患者的医疗安全和临床诊疗效果的最优化.
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