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在上海这样的每千人占有医生人数的指标相当高的地区还说“看病难”,实际上还是指兼具医德医术高素质的高度专业的医生人才匮乏.
中国自古以来都有以医德传世的典故,如杏林春暖所指的董奉、悬壶济世中的壶公谢元及其传人费长房、橘井泉香的主人公苏耽等,均是以其精湛的医术和崇高的医德,成为千古传诵的名医和行医者的楷模.在西方社会,古希腊名医希波克拉底所创立的医学理论奠定了西方医学的理论基础,而他提出的行医之道和医生法则也是有关西方医学伦理学的奠基之作.其对医学伦理与道德的贡献福泽绵长,影响至今.在近现代社会,凡出自高等学府医科的医生无不将希波克拉底誓言作为执业行为的金科玉律.
而在当今的中国社会,医患关系紧张,医生沦为制度弊病的受害者兼替罪羔羊.
在新一轮的医改方案中,公立医院依然被定位于医疗服务中占主导地位.本文并无意苛责公立医院,但是,国内国际的经验都表明,国立医院的效率不如公立医院、公立医院的效率不如民营医院.以市场导向的美国公立医院如此,全公费的英国医院也复如此,公立民营并举的法国和日本,这一经验更加明显.所以,国际上的医疗改革的一个总趋势都是朝着公立医院民营化的方向发展,其中包括公立医院引进民间的资金和管理,如英国和日本近年来尝试的PFI(Private finance initiative )模式,或公立医院转制.当然公立医院的制度并不等同于执业医生的制度.但是,目前的中国,医生的主流在公立医院,其身份依然是单位人.医生必须遵循公立医院的人事制度和其他制度的管理,并且还包括执行医院高层领导的理念和方针.在这种公立医院管理体制日益 “规范”的情况下,医生的行为及其对该行为的评价与宏观制度设计的理念有时是无法统一的.
笔者在多次调研过程中,曾了解到很多足以反映制度弊病的案例.比如,某家以某外科著名的三甲医院,有位属于该院特长的外科医生,职称不高,位及中级,但是手术技术极好,在同事和病患中被公认为“一把刀”而获肯定.但由于他太关注于手术治疗本身,而忽略了晋升高一级职称所需的论文的发表,结果就没有评上副高职称.未几,在进一步“规范”相关的管理制度后,未有副高及以上职称的医生被定为不适合做该类外科手术,于是,“一把刀”失去了站手术台的资格,空负一身本事而无用武之地.笔者所闻知此,想象一下这位医生的接下来的行为,比较符合逻辑的是,他将放下他的所长,而去攻他不喜欢的或不感兴趣的或非他所长的论文,直至评上副高为止.这是目前很典型的对知识分子的考核机制.这样的机制合理与否,读者诸君自有评说,笔者只能叹一句“可惜,太浪费了.”
这只是浪费(非效率)的一个典型的个案,体制的不完善还造成了更大的人才资源的浪费.
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在上海这样的每千人占有医生人数的指标相当高的地区还说“看病难”,实际上还是指兼具医德医术高素质的高度专业的医生人才匮乏的现象.根据中国卫生统计年鉴(2008)披露的相关数据,与OECD各国的同类数据作比较,我们可以发现,从“每千人占有医生数”这一项指标来看,上海(3.54人)堪与法国(3.4)和丹麦(3.6)相比肩,远远超过日本(2人).但是,我们的统计年鉴能够反映执业医师资质的指标只有学历和职称(全国的数据).从学历构成看,执业医师的学历分别为博士1.4%、硕士4.8%、本科45.1%、大专30.8%、中专15.3%,按专业技术资格分,执业医师的职称分别为正高4.5%、副高18.5%、中级40%.可见,具备正高和博士等高等专业素养的医生人才是何其匮乏.
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然而,另一方面,却有一批医科本科毕业,很有望通过进一步的深造和医疗现场的实践成为未来的高素质医生的潜在的人才,却在完成了本科学业后,改行去制药企业或药品流通行业工作.根据新医改方案的部署,政府将医改的重心放到基本医疗,具象化基本医疗后,我们可以理解为部分二级医院和全部的一级医院-社区卫生服务中心,以及乡村医院等是具体承担基本医疗任务的单位.
照理说,将优质人力资源配置到这些单位才可以真正体现对基本医疗的重视,实现医疗资源的均等化和以人为本的目标.但是,从这些公立医院的性质、事业单位的编制、行政架构中几近末端的级别,在这一级别的医疗机构执业的医生,无论对其业务的进步也好,工资待遇也好,在很多方面都无法同三级医院相比.同时,这些医疗机构因其六位一体的定位,还承担着部分公共卫生的职能.工作繁重、待遇低、业务进步难等因素,使得有志在体制内谋求光明前景的年轻医生鲜有自觉选择到基层医疗单位去工作的.而在二、三级医院,按目前的人事制度(如上述案例)和医院经营的作(行)风,年轻医生要熬到中高级职称也是要度过相当长一段艰难的日子.对处于黄金年龄段的年轻医生而言,可能在其他行业(如上述转行的同学或同事),正干得风生水起.而所有这些规章制度、体制、级别、风气等医疗服务外在的因素,现在已经越来越阻碍着医疗的本原目标的实现,使得这一原本非常高尚的职业受到严重的异化和扭曲.
总而言之,现行体制导致公立医院的非效率性经
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以人为本的医疗服务应假医生之手去实现,应从改革医师制度着手,通过类似于司法考试的途径,实行资格考试,以取代职务考评,严把准入关.对于获得资格的医师人才,应有自由选择执业方式以及其他相关的权利.
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