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区域卫生信息化（RHI）定义.所谓区域,是指具有独立财政支撑,具有完整的医疗卫生体系的行政区划地区.一般说来,区域至少是区、县,也可以是更大的地市、直辖市,甚至全国、跨国.区域卫生信息平台,是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台,是不同系统间进行信息整合的基础和载体.

关于医疗信息化,国际上有一个数字化医院发展的三个阶段理论,即以财物收费为核心的第一阶段,以患者为中心、以临床为主线的第二阶段,和以区域化、集团化为代表的第三阶段.区域医疗是医疗信息化的最高阶段.

区域卫生信息化缘起（2003年～2006年）

我国卫生信息化发展大致经历了三个阶段：医院信息化、公共卫生信息化和区域卫生信息化.在2003年以前,卫生信息化主要是医院自发建设内部的医院信息系统,也可以称为机构信息化.2003年SARS之后,以政府为主导,重点建设了以传染病和突发公共卫生事件直报为核心的公共卫生信息系统,也可以称为条线信息化.条线信息化的建设与医院信息化及基层医疗卫生机构的信息化存在矛盾和冲突.对于广大普通老百姓来说,感觉更直接的是“看病难、看病贵”.在新医改之前,部分地区就在自发地探索以居民为中心的区域卫生信息化.

以上海为例,2003年SARS之后,上海市及其下辖各区县开始探索以突发公共卫生事件应急处置为核心的公共卫生信息化.其中有些区县不仅考虑政府管理和应急指挥,也在考虑基于健康档案开展社区卫生服务.例如浦东新区在2004年立项浦东卫生信息网一期工程.该项目以应急指挥中心的建设为核心,同时涵盖疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、社区卫生服务等业务,是平战结合、一体化的工程项目,在当时是极富超前理念的.不过在工程实践中,一些矛盾逐步暴露出来.以疾病预防控制为代表的公共卫生信息化参考中国疾控的网络直报模式,医院和社区卫生服务机构都登录到浦东卫生信息网上,报送病例,完成业务流程.而社区卫生服务系统中的传染病管理、慢病管理、计划免疫等与疾控系统中业务重叠的模块,社区工作人员只能放弃.这样社区卫生服务人员的工作一部分在社区卫生服务信息系统中开展,一部分要在公共卫生信息系统中开展.工作流程不连续,数据要重复录入,数据标准也不统一.这样工作效率、数据质量、工作积极性都很难保障.这就是所谓的条线信息化与机构信息化之间的冲突.

社区卫生服务与医院不同,医院是以疾病为中心,而社区以居民为中心.社区卫生的主要目的是维护居民健康,因此社区全科医生要通过健康档案来维护居民的健康历史和健康状况.在本世纪初,健康档案收集的手段,主要是全科医生上门开展基线调查、主要现状和回顾性调查,但是无法了解居民以往就医的详细情况,并且调查的结果的客观性和真实性也有局限性.在实施了社区卫生服务信息系统之后,居民在该社区卫生服务机构的信息有了比较全面的记录,但是居民在医院及其他社区开展的卫生服务记录就无从知晓了.因此社区卫生服务必须依靠区域信息化来支撑.

医疗机构传统上是一道围墙相隔,“鸡犬相闻,老死不相往来”.但是三级医疗体系的分工,本来就是要实现“常见病、多发病在社区,疑难杂症在综合医院和专科医院”这种医疗模式,要求医疗机构通过分工合作来发挥各自的优势,即社区发挥可及性、成本及服务的优势,综合医院和专科医院发挥技术和资源的优势.目前“社区门可罗雀,大医院门庭若市”的局面是“看病难、看病贵”的主要现象,这一现象只有通过“分级医疗、双向转诊”才能改变.而“分级医疗、双向转诊”必须依赖区域信息化来支撑.

1.探索实践

在这样的背景下,从原卫生部到地方原卫生部门,以及医疗卫生信息化企业都在自觉或不自觉地参与到这一进程中来.

还是以上海为例.2005年上海率先开始了以“管办分离”为特征的医改探索.作为国务院首批两个“管办分离”试点城市之一,上海借鉴香港医管局模式成立了正厅级事业单位――上海申康医院发展中心.由上海申康医院发展中心主持,开始了以“医联工程”为名的区域医疗信息化探索.“医联工程暨上海市市级医院临床信息共享暨协同服务工程”于2006年启动,首要目标就是把申康所属23家市属三级医院互联起来,实现跨医院诊疗信息交换共享,建立就诊患者统一的电子病史档案资料,实现医院之间协同医疗服务,实现申康对所属医院运营及人财物的综合管理和辅助决策,进而为患者提供更好的服务.“医联工程“无疑是以医院为核心实现区域医疗的代表.

2.原卫生部工作

原卫生部主要围绕标准规范来推动卫生信息化工作.从2003年开始,特别是“十一五”期间,卫生信息化在国家层面,主要从标准和科研两个角度出发开展了许多积极和有意义的探索.

在2004年底启动了《中国公共卫生信息分类与基本数据集标准》和《医院基本数据集标准》编制工作.其中《中国公共卫生信息分类与基本数据集标准》委托中国疾病预防控制中心牵头,《医院基本数据集标准》委托中国医院协会信息管理专业委员会（CHIMA）牵头.2006年启动了《社区卫生信息技术标准》编制工作,由原卫生部统计信息中心牵头.2008年启动了《中国卫生监督信息标准》和《中国妇幼卫生信息标准》编制工作,分别由原卫生部卫生监督中心和中国妇幼保健中心牵头.这些标准范围涉及医疗和公共卫生,大部分是数据元和代码等业务标准.

3.企业发展

在这一时期,一些先知先觉的IT企业开始参与到了相关项目的建设中.其中比较有代表性的是承担了上海医联工程、长宁区域卫生信息平台和浦东卫生信息网建设的万达信息股份有限公司.万达信息股份有限公司（以下简称“万达信息”）总部在上海,前身是上海市科委下属的上海市计算机软件研究所,该研究所于1995年整体转制为企业,成立了上海万达信息系统有限公司,2001年在国家工商总局备案更名为“万达信息股份有限公司”.万达信息是国内比较早的专业从事以政府信息化为核心的城市信息化的软件企业.1999年承建了上海市医疗保险信息系统建设.依托在政府信息化和医保信息化积累的大型应用软件开发、大型信息系统集成和异构信息整合的经验,万达信息积极探索医疗信息交换和整合技术. 在上海,上海金仕达卫宁公司（以下简称“卫宁”）、上海兰恒公司（以下简称“兰恒”）、上海乙木公司（以下简称“乙木”）、上海易可思公司（以下简称“易可思”）也是比较早就开始在该领域进行探索的企业.卫宁和兰恒最早都是做医院HIS系统的企业.在本世纪初,上海开始居民健康档案信息系统的建设.依托在HIS方面的经验,卫宁和兰恒开始研发健康档案信息系统,承建了上海多个区县的健康档案系统.乙木是上海比较早的专业从事公共卫生信息化的企业,承担了上海市疾控的传染病、慢性病相关系统的开发,并在松江等区县建设健康档案系统.易可思的张少荣总经理从海外归来,带着新的理念来做闸北区健康档案系统.此外杭州创业软件公司（以下简称“创业”）也在上海的闵行建设以健康档案为中心的社区卫生服务系统.

上海的区域卫生和健康档案建设应该是全国的一个缩影.

区域卫生信息化初探（2007年～2010年）

1.工程实践

先以上海市为例.在上海除了长宁区,闵行区和闸北区也开始了区域卫生信息化的探索,但是角度和切入点不同.长宁在建设区域卫生信息化时,先期完成了所有二级医院和社区卫生服务中心的建设,以及部分公共卫生信息系统的建设.其中二级医院的开发商有卫宁、兰恒、军惠,社区HIS系统均由军惠承建,社区健康档案系统由卫宁统一开发.因此长宁区有强烈的把异构信息系统整合、建立基于区域平台的健康档案的需求.在上海市科委“区域医疗信息整合平台的研究与应用”的资助下,长宁区开始了以健康档案为中心的区域卫生信息化的探索.而闵行与闸北的情况不同,闵行主要由杭州创业来建设,闸北的医院、社区主要由易可思复高来建设.

2.课题研究

上海科委牵头,重大科技支撑项目“基于IHE规范的大型城市医疗信息共享服务及示范工程”（以下简称“IHE课题”）2007年在科技部立项.

在前期长宁区域医疗信息整合课题实现一个区内部医疗信息整合的基础上,解决市-区两级纵向医疗信息整合共享,这是IHE课题的核心.以医疗资源共享、医疗信息共享、医疗协同服务共享为目标,解决大型城市区域医疗信息整合与共享体系建设中的关键技术,在市、区、医院集团等之间实现健康档案、诊疗信息、医学影像等医疗信息资源的信息互通和共享,为进一步实现医疗资源共享和医疗协同服务奠定基础.该项目总投资1.45亿,其中中央财政4500万,上海地方配套1亿.

除上海市以外,厦门市也是比较早的以整个城市为单位开展区域卫生信息化的地区.厦门市从2006年开始了市民健康信息系统的探索.恰逢科技部2006科技支撑重大课题“区域协同医疗服务示范工程”的分课题“军民协同共建区域医疗协同示范工程项目”承担单位解放军总医院（以下简称301医院）来厦门选择合作单位,双方很快就敲定了这次合作,将厦门市民健康信息系统纳入该课题的研究范围.

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科技部于2006年启动了“区域协同医疗服务示范工程”,2007年启动了“基于IHE规范的大型城市医疗信息共享服务及示范工程”,2008年启动了“国家数字卫生关键技术和区域示范应用研究”.在技术攻关、产品研发和应用示范上,科技部主要从区域医疗协同业务领域入手.在“十一五”期间,科技部启动了三个以区域医疗为方向的科技支撑项目.区域协同医疗服务示范工程总投资1亿,其中中央财政拨款2000万,承担单位配套8000万,承担单位是301医院、华西医院、北京同仁医院、电子科大.国家数字卫生关键技术和区域示范应用研究总投资2.9亿,其中中央财政拨款9000万,浙江省地方配套2亿.

301医院与厦门市卫生局合作的“军民协同共建医疗服务示范工程厦门示范区”,即厦门市民健康信息系统于2009年启用,是中国首个成功投入运行的地级市基于居民健康档案的区域卫生信息化建设项目.该系统已覆盖占厦门市90%以上医疗资源的医疗卫生机构,并为厦门市一半以上的常住人口建立了个人健康档案（126万份）,每月共享调阅万余次.实现了一个中小型城市完整的医疗信息共享和业务协同.

上海医联工程于2008年3月正式上线,实现了以患者为中心的诊疗档案的整合.诊疗档案的信息包括患者基本信息、诊疗事件记录、诊断、处方、检验报告、检查报告、医学影像、病案首页和出院小结等主要的诊疗信息.上海市23家市级医院可实现跨院诊疗档案调阅.2009年针对自费患者的“医联卡”系统上线,患者在任何一家医院办卡,可以实现在联网范围医院就诊,并实现诊疗信息共享.2010年7月,治疗安全警示和近期诊疗信息智能提示全面推广.

2007年,中国工程院院士、中国卫生信息学会副会长李兰娟教授联合多位国内知名院士专家学者,本着现代健康维护的理念,结合我国医改的实际需求,针对这些突出问题提出了“健康面对面”行动计划,准备利用计算机和新一代网络技术,开展研究并示范应用,构建区域数字卫生体系,为实现数字卫生、健康中国而努力.这也促成了浙江省人民政府与原卫生部联合向科技部申报的“十一五”国家科技支撑计划重点项目――“国家数字卫生关键技术和区域示范运用研究”项目（即“健康面对面”行动计划）的落地实施.

项目通过构建统一标准的居民电子健康档案、电子病历、交互式卫生信息平台、城乡社区与医院双向转诊、远程诊疗、远程教育和健康咨询等系统,进行数字化医疗卫生资源共享、数字化医疗服务、数字化城乡社区卫生服务、数字化公共卫生服务和保障等区域示范,将有效提升疾病预防控制、公共卫生应急处置能力,提高医疗服务质量、改善服务可及性,推进卫生改革发展,从而达到突破信息孤岛、整合医疗资源、优化服务流程、提高就医效率、降低医疗费用,和谐医患关系、保障人民健康,实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标.

国家数字卫生项目的实施得到了各级领导和国内外专家的好评,项目取得的关键技术和成果不仅在浙江省内22个示范区和5个样板示范区得到了广泛应用,也给卫生信息化建设带来了巨大的影响,起到了助推医改、服务健康的技术支撑作用. 3.原卫生部工作

在各地自发实践的同时,原卫生部继续以标准为核心开展探索和研究.特别是2007年原卫生部电子病历委员会和CHIMA启动了《临床检验结果共享互操作性规范》.与前面的几个数据标准不同,《临床检验结果共享互操作性规范》首次在技术架构标准上作了探索,它在技术架构上采用了IHE规范,基于IHE规范实现临床检验结果共享的互操作,并且在规范文本编制完成后启动了配套的《临床检验结果共享互操作性规范》的概念验证工作,为国际规范的落地奠定了良好的基础.

在这些标准工作的基础上,原卫生部2008年在上海的长宁、闸北、闵行三个区开展了标准化健康档案应用系统的试点,在广东的佛山和江门开展区域卫生信息资源规划的试点.

“十五”和“十一五”期间原卫生部承担了两个关于健康档案和社区卫生的课题.2008年,在基本完成标准化健康档案研究后,时任原卫生部统计信息中心主任的饶克勤意识到：健康档案可以在社区管理,但数据来源不仅限于社区,需要整合医院等区域内的其他健康信息.这就需要建立一个区域卫生信息平台.

区域卫生信息平台是一项开创性的工作,并没有成熟的先例可循.为此,原卫生部统计信息中心开始面向全行业广泛征集《基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案》.意识到方案征集工作背后的重要意义,多家国际国内IT公司纷纷提交了自己的答卷.方案提交后首先由部里组织专家对方案进行评审,遴选出十家企业提交的方案.然后请这十家企业的代表到北京讲解方案.由原卫生部专家、全国省卫生厅信息化负责人和部分开展区域卫生试点地区的卫生局信息化负责人组成的评委对各家企业方案最后打分.

2009年4月,国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,将信息作为医改方案的“四梁八柱”之一,明确提出建立实用共享的医药卫生信息系统,包括加快医疗卫生信息系统建设,完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统.以建立居民健康档案为重点,构建乡村和社区卫生信息网络平台等.原卫生部领导要求必须尽快制定信息化对医改的支撑文件,所以建设方案就精简成《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》（以下简称“《指南》”）,并于2009年5月完成.该《指南》在技术路线上参考了加拿大Health Infoway电子健康档案蓝图的基础,结合了中国卫生体系和信息化现状及中国健康档案建设目标,提出了我国基于健康档案的区域卫生信息平台架构,可以说是一种引进、消化、再创新.

原卫生部发布《指南》后,启动了《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案》（以下简称“《方案》”）的编写工作,在《指南》的基础上,在业务方面深化了结合中国业务特点和健康档案要求的业务建模和信息模型；在技术方面强化了区域平台的架构是基于IHE互操作规范的要求.《方案》于2009年12月发布.广州市基于健康档案的区域卫生信息平台

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