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【摘 要】 本文介绍了典型国家的城乡医保转移续接实践经验,分析了城乡医保关系转移续接的内在规律性,探讨了其对我国的启示.认为要稳步推进、不能急于求成；应强化政府责任；建立多样化多层次的农村医疗保障体系.以切实解决农民工异地就医难的问题.
【关 键 词 】 国外；医疗保险关系；转移续接；启示
在中国城市化发展进程中,导致农村大量剩余劳动力的产生,他们纷纷涌入城市从事工业劳动.对于这种身在城市从事非农工作却是农业户口的人称之为“农民工”.虽然农民工在城市从事着最脏最累的活,但是由于我国城乡二元体制的存在,使得农民参与城镇医保难度较大.再加上农民工本身流动性大,所以,其参与的新型农村合作医疗保障在其输入地与输出地的转移续接上难度加大.而国外在这一问题上有着成熟的经验值得我们借鉴与学习.
一、典型发达国家的城乡医保转移续接实践
1.德国的城乡一致医保及全国统一续接
德国是世界上最早建立医疗保险制度的国家,1881年的《黄金诏书》是最早提出工人因患病、残疾等而出现了经济困难时应得到保障.1883年德国的《疾病保险法》规定,员工只要参加了医保就能得到相应的治疗无论其收入有多少,这样一来解决了农村劳动力因收入低而无法得到正常的医疗服务的问题.1972年还颁布了《农民医疗保险法》,规定了医疗服务机构有义务为农民及其家人提供医疗保险,政府为了减轻农民负担还为医疗保险提供津贴.德国是强制性的社会健康保险制度并且覆盖人群达到91%以上.德国农村人口流动大多数在小城镇间流动.
2.法国的专业分工医保及全国统一续接
法国的医疗保险制度建立经历了漫长的演变过程.早在1930年4月30日颁布了《社会保险法》规定,工薪人员只要工资达到一定水准就可以享受疾病医疗保险.1945年12月29日修订了《社会保险法》,制定了医疗保障制度的框架.1960年法国医疗保障体系覆盖了所有农业从业者.经过了50多年的修正与发展,至今已覆盖了全体国民.法国医疗保险体系是全国联网的联盟形式,确定了统一的医疗价格与医疗费用模式,很好的实现了城乡医疗保障的转移与续接.
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3.日本的城乡差别医保及全国统一续接
1916年,日本出台了《工场法》,规定只要工厂规模达到15人以上,雇主就要为雇员承担疗养费.1922年颁布的《健康保险法》将雇员数额降至10人,确立了雇员为对象的医疗保险制度.1938年制定了《国民健康保险法》规定,农村居民在内的雇员可以自愿加入医疗保险.1959年1月日本政府颁布了新的《国民健康保险法》,明确规定,农村居民要加入医疗保险体系,医疗制度成为一种强制制度.20世纪50年代劳动力流动频繁,医保关系转移与续接问题突出.日本实行“多层次的医疗保障+全国统一管理”的医保体系较好地解决了这一问题.而在流动人口转移的医保关系转移方面则实行“户籍随人走”的制度,人走哪就可以成为当地常住居民享受当地医疗福利.所以到哪里都有自己合法的医保关系,这样很好地解决了流动群体的医保关系转移续接.
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二、城乡医保关系转移续接的内在规律性
以上几个国家的医保体系都是依据该国的实际情况进行探索的,根据目前医保关系的评价体系来看,法国可以说是这些国家里最为公平的医保体系.德国、日本也都已经消除了城乡间的差异.根据这几个国家医保关系的转移与续接可以发现一些内在规律性.
1.城乡医保关系转移续接与经济发展水平相适应
由图1可知,各国的医疗保险都发源于城市,都经历从城市雇工到非正规就业人员再到农业工人最终到农民这一覆盖过程.发展历程各国迥异,各国里从最初为工人建立社会保险到医保关系能顺利转移续接花费时间最久的国家就是德国,德国共花费了89年使医疗保险覆盖全民.由此可见医保关系从建立到转移续接需要经历一个漫长曲折的过程.
医保关系转移与续接应该与当地的经济发展情况和工业化程度密切相关.由图2可知按2004年美元现价计算人均GDP最低的是日本,最高的是德国,此时
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2.城乡医保关系转移与续接中政府的角色
从国际发展的进程中看,大多数国家都采用政府主导或者加大干预力度的方式,说明在医疗领域市场存在失灵的情况.医疗保险属于典型的社会公共品,农民工这类流动性强的群体的医疗保险制度纳入国家社会保险的总规划中是国家义不容辞的责任.德国、法国、日本都属于半官方自治管理体制,在政府直接管理模式中这种模式的国家虽然医疗保险系统和私人医疗保险系统并存,强制性医保与自愿性医保并存,但是政府都给予了相应的补偿,并且直接参与医疗保险实践中进行组织管理或委托民间组织执行国家的医疗政策.
3.加速城乡医保关系转移与续接立法是制度基础
《世界人权宣言》规定：人既为社会之一员,就有权享受社会保障.《联合国人权公约》也规定：本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障包括社会保险.农民工这一弱势群体并不应排除在外.要保障这一群体的权力,必须通过制定社会保险等方面的法律予以这项权利规范化、具体化和制度化.德、法、日等国家的法律都对于企业、政府与个人对农民工医疗保障的责任与义务进行了强制性规定,并予以推行.日本《国民健康保险法》要求包括农民在内的所有国民必须加入国民健康保险,并对不参加者处以相应的罚款.通过这几个典型国家立法可知,医疗保障立法是农民工医疗保障转移续接的前提和基础.
4.农民工的流动性需要多元化多层次的医保体系
日本、法国、德国等国家所建立的医保体系更适应农民工的职业特点以及实际情况,呈现出多元化多层次的特点. 从图3可见,日本、德国、法国实行的这种医疗保障体系,即分为法定医疗保险系统和私人医疗保险系统,并且法定医疗保险是强制性的,所以属于多元化、多层次的医保体系.居民可以根据自身情况购买商业医疗保险,恰恰适应了农民工的流动性强这一特点.
三、国外城乡医保关系转移续接对我国的启示
1.稳步推进、不能急于求成
各国都在建立起城镇医疗保障制度后才建立起针对农业人口的社会医疗保险制度,而我国属于城乡二元医疗保障体系.虽然早在1951年初就建立了社会医疗保险,但中国城乡医保要实现顺利转移续接在短期内很难一蹴而就,我们应该认识当前所处阶段,坚持公平与效率相结合,从实际出发.各地实际情况有差异,所以应该分区域、人群、步骤推进城乡医保制度的改革衔接.具体而言,发达地区可率先在现有的新型农村合作医疗保障制度的基础上,进一步扩大城镇基本医疗保障的范围,选择灵活的模式.中等经济水平地区在农村可以推行政府补助和农民负担相结合的双重筹资手段.为了和谐社会的构建,医疗保障制度还应在政治、经济和社会政策上实现城乡间的衔接与转移,做到城乡并重、城乡统筹,建立起一个人人可及而有效的医疗保障制度.
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2.强化政府责任
（1）立法责任.通过法律手段规定人人都能享受医疗保障,不仅可以扩充保障制度的覆盖面,而且可以更好地体现疾病在健康人群与非健康人群,高收入与低收入人群间的转移.因此,我国政府应该加快制定相关法律,如《中华人民共和国农民工医保关系转移续接法》,明确企业、政府、个人三方责任,推进农民工医保关系转移续接的制度保障.
（2）管理责任.我国医疗保障管理仍然处于无序状态,典型的问题就是部门设置随意性大,职能划分不清,职责关系重叠,这种状况难以达到组织目标.根据我国国情,应在管理模式上采用系统垂直型管理体制,这样,克服了多头管理的状态.那么,在新型农村合作医疗制度的设计与完善上必须考虑到如何实现与其他三种制度的衔接,形成开放式的医疗保险体系.
（3）提升政府财政的支付责任.财政是国民收入分配的总枢纽,医疗保障构成了财政分配的重要内容,因此政府应按照公共财政的要求将资金投入到公共资源配置上.在考虑到了国家、企业和个人三方的承担能力前提下,采用社会统筹与个人相结合的模式.再者,我国面临人口老龄化问题,必须坚持国家、企业、个人共同负担,个人负担为主的原则,政府的财政支付比重应逐年提高.
3.建立多样化多层次的农村医疗保障体系
根据我国实际,我们不可能将城市和农村人口全部纳入同一种保障制度,即使在农村也不可能实施同一种保障模式.我国目前的医疗保险可采取职域保险、部分地区地域保险与商业保险相结合的模式.加快建立和完善补充医疗保险、商业保险等多层次医疗保险体系.建立城镇职工医疗保险与农民工医疗保险之间的网络信息协调机制.保证公平的前提下支持鼓励民营医院的发展满足和提供不同层次的医疗需求.
【参考文献】
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