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工伤保险是社会保险制度的重要组成部分,随着社会经济的快速发展,工伤保险的覆盖面也在逐渐扩大,但工伤医疗费用却呈现出逐年上涨的不良趋势.在工伤赔付过程中,特别是由工伤垫付制度而引发的“过度医疗”现象日益普遍,不仅威胁到工伤保险基金安全,也将损害其他工伤员工的利益,因此必须对“过度医疗”予以严控.如何保障工伤员工得到及时、合理、优质的医疗服务,控制工伤医疗费用的不合理增长,保证工伤保险基金安全,使其得到公平、合理的使用,是工伤保险管理机构面临的重要课题.
“过度治疗”日渐普遍
根据《工伤保险条例》的规定,工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,应按照基本医疗保险办法处理.而在实际治疗中,一些与工伤疾病相关的、但属于过度治疗的费用,却仍然能从工伤基金中列支.这种“过度医疗”现象,导致了近年来工伤赔付费用的畸形增长,也造成医疗资源的严重浪费,从而影响工伤保险经办机构的成本控制,严重干扰了工伤保险系统的正常运行.
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以沈阳市为例,从2007年开始实行工伤定点医疗机构垫付制度以来,药物滥用、过度检查、长期住院等现象便时有发生,而且各级医院住院人均费用,普遍高于定点医疗协议标准.其中,药费占比最大,其次是检查费和治疗费,而床位费和其他费用则相对较少.各项费用中,药品费用和检查费的平均值和构成比呈逐年上升趋势.尽管床位费和其他费用也在逐年增加,但由于药费和检查费用增长过快,使其占比一直难以提高.
“过度治疗”非一日之寒
●患者贪图小便宜
一是工伤职工的主观上存在过度医疗消费倾向.工伤患者就诊时知道自己不需要支付医疗费,而是由工伤保险基金支付,于是医疗消费需求可能会无限膨胀,出现小病大养、门诊改为住院、挂床治疗等现象.即使一些患者并不需要治疗,也会去医院开些药物,让家人或者朋友“搭便车”.在对查阅日常处方的过程中发现,一些全家都可以使用的外用贴膏类药物、钙片等处方量都开到最大量,部分患者会“充分利用”这次工伤机会为自己谋取更多医疗福利.
二是部分工伤患者缺乏医疗常识,认为所有病症都是由工伤引起的.随着工伤患者呈现老龄化趋势,一些老年人会有一些心血管疾病或腿脚不灵便,其会误认为是由工伤引起的.于是他们自行查阅大量用药信息,误认为中药副作用小可以长期服用,进而长期占有公共医疗资源.
●医疗机构心有余力不足
一是我国医疗卫生资源配置不合理,特别对于享受工伤医疗待遇的患者,大部分医院为统一管理,只为其配备1至2名专职医生,而新发工伤及累计老工伤患
者逐年增加,每位医生每天接待患者人数远远超过其负荷量,为避免医患矛盾进一步加剧,避免闹事、投诉,很多医生选择顺应患者要求,患者来了不询问病情就按以前处方开药,患者自己要什么药就开什么药.
二是医疗机构收益主要依靠大量售药和医疗服务,使得“以药养医”现象普遍存在.部分医院不仅不能很好地控制过度医疗问题,反而受到利益趋使千方百计地增加工伤职工治疗费用.一方面医生为了自身的方便和利益,要求患者做R
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三是一些行业企业有自己下属的职工医院,医院补偿不足,负担过重,主要依靠工伤医疗获取医院的经济效益,这导致大部分职工医院主观上纵容过度医疗,小病大治,给工伤保险基金的使用安全带来冲击.
●监管方体系缺失难掌控
一是法规滞后.主要表现在法规条文的滞后.随着工伤患者的不断增多,医疗政策的逐步改革,出现一系列新矛盾、新问题.但是现有法规尚不能明确划分责任主体,没有明确的界定和约束,也不能对过度医疗监管中发现的问题采取有效惩处.此外,法规出台后宣传力度不够,造成政策误读.例如,《沈阳市人力资源和社会保障局关于工伤职工医疗及工伤定点医疗机构管理有关问题的通知》中规定,门诊治疗的工伤患者结算标准为每人每月1000元,并要求工伤定点医疗机构根据患者病情统筹使用,但多数工伤患者却误解为即使病情本身不需用药,每月也可以免费领取价值1000元的药品.
二是监管不利.依据《工伤保险条例》,工伤经办机构有权对工伤保险基金进行管理,监督医疗机构按照服务协议认真履约,并有权拒付工伤职工非工伤疾病的医疗费用,可惜这些均为事后监管措施.在查阅有关违规治疗费用时,有的医疗机构还不予配合,设置种种障碍,或以种种理由予以辩解,甚至让工伤患者本人到经办机构来质问.而对于日益增多的过度医疗费用,经办机构工作人员经办工作十分繁重,要严格监督往往有心无力.
此外,专业医疗人员短缺也造成临床监管的缺位.沈阳市工伤保险经办机构现有医学专业人员8人,药学专业人员只有2人,由于缺乏专业医疗人员,现有的医疗队伍只是通过看病历、看处方来裁定治疗过程,不能亲自接触患者查看患者的实际临床状况,由于疾病的复杂与多样,缺乏专业人员的监督就无法起到明显作用.另外,为保持社会稳定,一部分特殊工伤上访人员往往能得到额外的安抚,因而形成了“爱哭的孩子有奶吃”的恶性循环.
三是企业失位.自沈阳市实行医院垫付医疗费用后,在门诊治疗的工伤患者,直接与医院沟通,在一定程度上脱离了企业的监管.特别是新纳入的老工伤人员,很多破产企业一次性缴纳费用之后,基本不再询问其治疗情况,不能很好地制约、规范其医疗行为.
解决“过度医疗”的几点建议
对过度医疗的问题,一些工伤保险经办机构采取对照病历、检查处方措施,虽能在一定程度上抑制过度医疗的上升势头,但仍无法彻底根除这一顽疾.为此,笔者建议如下：
●宣传法律法规,提高法律意识
完善相关法律法规,确保要与社会发展同步.职能部门要根据工伤医疗中出现的新情况、新矛盾,及时、有针对性地出台、完善相应的政策条文,让经办机构在解决这些问题时有法可依,有章可循. 加强对用人单位和参保人员的法制教育.《工伤保险条例》既保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿的权利,分散用人单位的工伤赔付风险,又规定了用人单位和工伤职工必须遵守规定义务,特别在工伤治疗中的基本诚信是必
须遵守和履行的义务.
●强化监督检查,加大处罚力度
加强医疗服务质量监督,严格规范医疗机构用药行为.工伤经办机构需成立工伤医疗专家组,监督医疗机构因伤施治、合理用药,同时严把工伤复发住院审批关,确保工伤保险基金安全.
坚持监管常态化.目前,工伤经办机构只是每年定期派人员到医院进行实地检查,不少医院为检查提前做好准备,导致实际检查过程中一些问题未能及时发现.对此,经办机构要增加不定期巡查,对全市各定点医疗机构住院实名制执行情况、诊疗行为是否规范、抗生素使用是否合理等行为进行监督检查,发现问题及时纠正.
加强行政监督力度.对医疗机构、工伤职工使用大额过度治疗费用,视为骗取工伤保险待遇,由劳动保障行政机关责令退还.情节严重的,依法追究法律责任.
完善定点医疗机构考评制度.对违规行为的处理纳入全年工作考核,逐步将督促整改变为纠错处罚,对出现问题较多或情节较重的医疗机构负责人要有相应的处理措施.工伤保险经办机构可向社会公布举报,杜绝倒卖药品等行为.
●加强医疗改革顶层设计
近年来,在全国基本医疗费用普遍快速增长的趋势下,职工工伤医疗费用也水涨船高.如何优化医院资源配置,做到“小病在社区、大病进医院”等问题,以及改变现在“以药养医”的现状,对解决工伤医疗中过度治疗问题有着深远的影响.
各定点医疗机构应进一步完善医疗保险服务规章制度、管理措施,规范诊疗行为,加强内部管理,强化医务人员工伤保险政策培训,严把工伤保险“三个目录”,重点抓好抗生素应用管理、出入院标准审查及康复价值评定,保证医疗质量和患者权益,定期开展内部核查,掌握病床周转率及处方开具情况.对于故意开大处方、做不必要检查、谋求个人利益的医生,医疗机构内部要进行严肃处理,对于医生为控制药费与治疗费比率随意开处理疗项目的情况,也应引起医疗部门的反思.
●树立正确的服务观念
作为经办机构工作人员,要切实为工伤患者服务,加强民意沟通,站在患者的角度,耐心、细心、真诚地为他们解决实际问题,让他们接受良好的治疗,帮助其康复.对于一些不合规的治疗要求,要从医疗专业、工伤政策等多角度认真予以解答,防止矛盾激化.
●细化管理模式
在经办过程中,逐步做好数据的统计工作,通过宏观数据查找问题.此外,工伤经办机构应针对不同医院了解其主要工伤医疗流程,根据每家医院不同情况,查、堵漏洞.
●创新制度设计
可参照医疗保险个人账户管理模式,按照工伤职工的伤残鉴定等级按月支付工伤医疗费用,存入个人医疗账户（可借用个人医保卡或开办个人银行卡）,工伤职工就医时,先行由个人账户进行结算,不足部分由工伤保险基金支付,卡内费用结余归己.这样既能增强工伤患者医疗费用节约意识,提高责任感,使其原来“看病不花自己的钱”的不良观念,转变为理性的医疗消费行为.这种具有激励和制约作用的个人账户模式,既符合我国国情,又较易为广大人民群众所接受. 责编/寇斌
怎样撰写工伤学位论文
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