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摘 要 目的：探讨强化病案管理人员的法律意识对提高病案书写质量的重要性.方法：对病案中的法律作用和有关规定以及法律对病案的有关要求进行了分析与总结.结果：通过加强病案人员的法律意识,使病案书写质量得到了提高,自觉维护了病案的原始性、真实性和可靠性.结论：不断加强医护人员的法律责任意识和病案书写的重要性,可有效防范和减少医疗纠纷的发生.
关 键 词 病案质量 法律意识 医疗纠纷
病案是医疗档案的重要组成部分,它不仅记载着病人住院期间整个病情变化和治疗及护理的详细过程,而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明显,其法律作用已越来越受到人们的重视.如何学会利用法律保护医护人员的利益和病人的利益,这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题.
病案在法律中的重要作用
病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民事行为能力的一个重要依据,如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据.
病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时,病案资料立即具有证据法上的“证据材料属性”.病案不仅是保存患者诊治过程的资料,更重要的是在涉及医疗纠纷时,病案又是重要的法律依据［1］.医护人员在患者医疗过程中,由于存在诊疗水平、责任心、临床经验等差异,会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事件,但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯,在进行医疗纠纷调查和事故鉴定时,病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据,是医疗事故责任划分的法律依据.
病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工作的有法可依,它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识,自觉维护了病案的原始性,而且使病案管理在法律的监督下,更
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法律对病案的相关规定和要求
由于病案的重要法律作用,法律对病案也有一定的要求和规定.《广东省病历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成；转入记录在转入后24小时内完成等.我国《医疗事故处理条例》［3］规定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料,但因抢救危急患者,未能及时书写病案的,有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记,并加以注明.同时还规定了严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料,而且患者有权复印或者复制其门诊病案及卫生行政部门规定的其他病案资料.如发生医疗事故时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见及病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封.封存的病案资料可以是复印件,由医疗机构保管.从这些法律条例可以看出,保证病案资料的及时、准确及完整,是每个医护人员必须严肃面对的环节.
病案管理中存在的问题
目前病案管理中普遍存在的问题：首页缺填项目多、未按统一规格书写、字迹不清、页面不洁、医生签名无法辨认、没有明确诊断、诊断错误或主次排列顺序不正确、病程记录书写潦草、医学用语不规范、出院记录和手术记录不及时完成、无上级医师查房记录、手术记录没有手术者签名、特殊检查治疗有时缺病人或家属签名等等.其分析原因主要为：①各级医师对病案质量重要性认识不到位,存在着急于完成书写的现象；②未摆正病案质量与医疗质量的关系,以为只要在治疗上不出问题,病历写好写坏没多大关系；③对病案的法律责任意识薄弱.以上这些都是病案管理中常见的问题,也是病案质量难以提高的原因.
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强化医护人员对病案的法律责任意识
随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况,医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识,还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任,这是依法守法的前提,是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键.医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为,不断提高遵纪守法的自觉性,这样有利于保护自己和医院不受损失.
提高病案管理人员的法律意识
病案管理人员应及时回收出院或死亡病历,按《广东省病历书写规范》中的规定,病区各医生应在患者出院或死亡后3天内完成病历资料的书写及收集与整理,并于72小时内回收到病案室.同时要认真做好相关登记及核对工作,防止因疏忽大意或责任心不强而造成病案错误归档和丢失.要严格执行病案借阅制度,对借出病案一律使用示综卡.对司法机关、保险公司、病人及家属等要求查阅或复印病历有关资料的,要求出示有效身份证明,并做好登记工作,在双方均在场情况下给予复印规定的相关病历资料.
加强病案管理,提高病案书写质量
加强病案管理和提高病案书写质量是一件极其重要的工作,因此我们要把病案的书写质量当作医疗质量考核的一项重要指标来抓,不断提高各级医护人员认真书写病历的法律意识.要根据医院的实际情况,建立多级病案质控网,定期组织专家对病历进行抽查或评比,对存在的问题要及时进行分析和改进.对一些典型、疑难、少见的病例应进行综合分析和探讨,避免因措辞、用词不当而引发医疗纠纷,力争使病案适应法律,也体现出病案在法律中的重要性.
综上所述,病案管理是全面医疗质量管理的基础,所以应抓好病案在形成过程中的质量,对病案进行科学管理和质量监控,并做到各项记录及时准确、项目齐全、真实可靠,以达到规范化、制度化和标准化,这对于防范医疗纠纷,更好地保护医患双方的权益,构建和谐医患关系具有深远的意义.
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参考文献
1 王丽.新形势下医院病案质量与法律关系的辩证思考［J］.中国病案,2011,12（2）:60.
2.广东省卫生厅.广东省病历书写规范［M］,2003,8.
3.国务院令.第351号.医疗事故处理条例［M］,2002,9.
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