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医院发展需要自我提升,但有效的外部监管以及合理的评价评审则可帮助医院走得更好更远.
医疗品和患者安全,是近年来医院评审评价中的考察重点；如何通过有效的监管与评价,加强对医疗机构服务量的管理,促进医院服务水平的提高,则是卫生行政部门致力提升的工作；在这样的大背景下,医疗机构则需不断寻找新的管理手段和突破口,提高医院运行效率和品.评价、监管、运行,只有这三方有效联动,方可不断推进医疗体系的进步.
近年来,大陆的医疗改革走入深水区,如何在体制机制改革上更进一步,海峡对岸台湾地区几十年的医改探索或许可为大陆提供些许经验.在由上海市卫生和计划生育委员会指导,远东宏信有限公司与上海国际医学交流中心共同主办的“2013海峡两岸医院管理与发展高峰论坛”上,来自大陆及台湾地区的卫生行政管理人员与200余家知名医院负责人,互相交流个案,以期在思维的碰撞中找到改革的火花.国家卫生和计划生育委员会医疗服务监管司司长张宗久、上海市卫生和计划生育委员会主任徐建光、台湾地区“卫生署”前署长涂醒哲、远东宏信有限公司董事局副主席、行政总裁孔繁星等受邀出席.
写风险管理论文的方法
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大陆新国标
随着大陆地区的新一轮医院等级评审拉开帷幕,2012年8月刚刚成立的国家卫生和计划生育委员会医院评审评价项目办公室紧锣密鼓地制订发布了部分评审评价新标准和实施细则,并创立了书面评价、现场评价、医疗信息统计评价与社会评价四个维度评价的方法.
据医院评审评价办公室副主任陈晓红介绍,设立该办公室的目的在于帮助医院进一步了解新一轮评审的理念方法与流程、帮助医院了解自身与同级医院的差距、分析信息找到问题、做好申请前的辅导及预评审.
陈晓红举例表示,“新的评价维度中设立了48个核心条款的自我评价,在试点医院评价时,仅有一家医院自评为D,其余医院均自评为A,但评审员帮助医院打分却几乎都为D.之后评审评价办公室帮助医院解读了新标准,使医院逐步能够正视问题,不抵触寻找医疗量短板的过程,逐步达到医院具备进行恰当自评的能力.”
除了自我评价,评审员在信息统计指导下进行的现场评价,也可帮助医院更为有效地追踪问题.比如某家医院的肺部感染率大大高于基准值,现场评价就会从术前准备、手术室无菌操作、空气洁净控制、抗菌药物使用和术后护理等角度追踪分析指标,找到问题的源头.
在大陆更新医院评价评审标准、初步建立与国际接轨的医院评审理念时,海峡对岸的台湾地区已经适应了追踪方法学等评鉴医院的管理工具,开始进入医疗机构自我提升的道路.
内控提品
近年来台湾地区的医疗机构发生多起触目惊心的严重事故,包括2012年史上最严重的火灾、2010年感染控制标准操作流程中的失误造成的一起艾滋器官移植的医疗事故等.不断发生的悲惨事件让将医院战略及运营放在最重要地位的台湾医界开始反思.
医疗机构缺乏应急规划、医务人员执行标准操作流程不到位,给医院和患者安全带来了极大隐患.如何建立安全的医院、提升医疗服务量、建立医院永久的文化,逐渐成为台湾医院管理者关注的问题.2011年,台湾医院评鉴暨医疗品策进会(下称“医策会”)发布新版评鉴制度,强调了回归患者安全与医疗品的重要性,并提出医院应建立量和安全的内控机制.当局更将原本为医院评鉴项目的患者安全目标,改为卫生行政部门日常访查医院的必查项目.
“不管医院面临何种实际运营管理问题,‘卫生署’的领导和评审评鉴机构最期望医院能够做到安全.”台湾彰化基督教医院副院长、同时现任远东宏信有限公司旗下上海宏信医院管理有限公司常务副总陈秀珠,一语道出了医疗机构目前面临的重要挑战.“医院可能会发生火灾、患者可能摔倒等潜在的安全隐患数不胜数.医院管理者只有从医院风险管理的角度切入,建立日常内控机制,才能最大程度保证医院和患者的安全.”
在建立风险管理架构的过程中,医院管理者首先应辨识医院目前面临的风险、影响临床照护过程和紧急拉高医疗需求的事件,并将风险因素与紧急事件按优先顺序评估排列；其次,提出防范与应变机制,不断加以演练,并实事求是地面对医院内发生的不良事件,进行调查和报告.
据陈秀珠介绍,台湾彰化基督教医院在具体责任落实上,按照法人治理结构进行管理.首先,医院进行经营目标与风险管控目标的平衡分析,抓住当前的管控目标；由危机预防与紧急灾难委员会作为政策决策性委员会,将管理权责下授至医师及护理单位,由不同的常设组织落实包括危险因子、区域监控、巡检、监视等风险管理工作；医院将风险管控作为对员工量绩效考核的一项,最终建立起全院鼓励性的网络式检测与通报系统.
以台湾彰化基督教医院火灾风险管理为例,陈秀珠解释了医院的管控步骤.首先医院要辨识易燃物、划定危险区域、配备逃生设备和消防安全设施、设定避难场所,之后制定值班巡检表、设立监视系统、布置相关人员进行检测巡视,并记录在案.在日常管控中,医院将一年三次进行火灾演习,提高员工的应变速度及能力,以期做到事故不幸发生时,负责帮助患者、灭火、引导疏散的人员能各司其职并从容应对.同时,医院聘请第三方组织对医院风险管理进行监测评估,帮助寻找薄弱点作为改善依据,并评估改善效果.“我们期望做好预防风险的管控,而不是事件发生后再考虑如何救治患者.同时,我们也希望借由上海宏信医院管理有限公司的平台,将相关的经验和做法,与更多医院同仁进一步分享和交流.”陈秀珠如是说.
信息化监管
政府如何对公立医院运行进行有效监管,使其符合施政理念及医改现阶段目标上海市卫生和计划生育委员会提出了运用信息化手段,副主任瞿介明表示,“依托信息化,可自动采集政府100余项监管指标参数,用于监管评价公立医院.评价结果将与政府投入、医保额度分配等相挂钩.”
作为以信息化为先导,创新机制监管公立医院的先行先试者,上海市闵行区卫生局已积累了一定经验.闵行区的卫生信息化建设,不仅制作了涵盖所有卫生相关业务的体系模块,并正在制定卫生数据标准化定义.医疗机构输入信息的标准化,有助于区域内系统直接采集各医疗机构数据,而不必单纯依靠医院上报.该局副局长程佳认为,目前卫生信息的重要地位已毋庸置疑,但如何将管理手段通过信息技术紧密结合,凸显技术的作用,则与完整的顶层设计密不可分. 因此,闵行区卫生局建立的是以公益性为核心的公立医院和社会服务绩效考核评价体系.其中公立医院的效率、量、成本、发展、社会指标等数个大类指标,为卫生局管理的重点.依托卫生信息数据的集成,闵行区卫生局结合政府补偿机制、外部监管机制、绩效管理机制与内部管理机制,引导着公立医院的发展.
据程佳介绍,闵行区首先将区内卫生经费统筹至卫生局,结合评价体系中的数据对区域内卫生机构进行整体拨款.“以往拨款与政府当年财政状况有关,有一定随意性.现在以信息数据为准,拨款更为科学.举例说,系统可以直接采集医院的服务量、抗菌药物使用情况、门诊相关费用等数据,确定有效系数,统筹拨款.”
在数据采集的基础上,闵行区已实现通过监管中心监督医疗机构日常运行.在危急值管理中,危急信息会通过系统由短信形式传送至医生手机,要求医生在第一时间调整医嘱.同时系统也会做相应记录,医院的管理系统即可从中获知危重患者的管理流程.次日,区域内医疗机构所有危急值管理效果,便可自动生成图形,便于闵行区卫生局的统计管理.
正如上海市医院综合评价(评审)中心主任何梦乔所言,中国具有强势的政府,在以公立医院为主体的环境中,更能对医院进行有效监管.上海的评审制度更是将平日控指标情况的40％计入医院评价体系,将监管做得更实.
运行抓成本
“评价一所医院是否优秀,并不看医院的高精尖设备和收入规模,而应看医院能否以较低的运营成本产出较高的医疗量.”上海市卫生发展研究所中心所长金春林简明地道出了医疗界衡量医院优劣的共识.如何在医院运营上抓效益,两岸医院各有独特的管理方法与切入点.
北京大学人民医院院长王杉表示,在医疗管理中最困难的是患者体验和医疗量的持续改进,而内部管理与运营效率则是更易着力改善的工作,于是医院选择首先从成本控制上下力气.
根据大陆医改提出取消药品加成的改革方针,王杉首先加强了包括药品、高值耗材、低值耗材、试剂在内“物”的管理.
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王杉认为,医院内部存在着物流效率低、存货周转时间过长、药剂科专职人员大量从事药品物流人力浪费等问题.于是2012年2月开始,北京大学人民医院与两家国内外知名企业合作,开展物流延伸项目.“直到那时,我才第一次知道药剂科工作的流程以及每个岗位的真实配置和成本.”之后,医院在做好内部分析的基础上,对临床药品全流程进行闭环管理,将服务外包.将药品转运、发药、按各类医嘱摆药等非核心业务,交由药品配送商完成,医院只负责进行核对,极大降低了人力成本,并给药剂人员回归临床药学工作创造了条件.在低值耗材的管理上,北京大学人民医院通过梳理,将品规数量降至原本的2／3,并将不可收费的耗材计入成本测算；对于体外试剂的管理,则加强核对实际使用人份和购买数量的匹配度,降低浪费.
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台湾长庚医院在推进整体绩效时,采用信息化手段,通过规整患者个人信息,在患者就诊后以联动的方式,触动医院所有相关部门跟进,并有完成操作的时间限制.
据该院行政中心主任龚文华介绍,完成患者诊断的医生按下电脑的回车键,可直接启动院内的27个机制,包括门诊药局取药信息、住院排床、手术检查开立、医事部门结账等环节.同时,若患者离开诊室7分钟后未领获批假条、14分钟后未取到药品,医院的医师处长或院区行政长官会收到电脑及手机的提示；若顺利完成以上流程,系统则会自动进行药品库存比对,调整药
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