国家医保局的使命与挑战

国家医保局的使命与挑战

自2009年新医改实施以来，我国初步建立了以基本医疗保险为主体、以补充医疗保险为补充、以医疗救助作兜底的多层次医疗保障体系。其中，基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等项目，补充保险包括企业补充医疗保险、公务人员补充医疗保险、个人商业健康保险等项目，而医疗救助包括城乡医疗救助、疾病应急救助、慈善医疗救助等项目，各医疗保障项目均建立了基本管理规范和运行机制。
但是，各医疗保障项目在建立以后长期分属不同部门管理，在保障层次、保障标准和保障水平上均存在较大差异，在信息系统设计、基金运行和管理方式及政策目标上也不尽相同，这种分散管理模式降低了经办效率，增加了制度运行成本，对各项医疗保障制度的协调衔接造成困难。
另一方面，各保险项目保障范围多有重叠，部分人员重复参保，而部分特殊人群却得不到充分保障，再加上对药品和医疗服务的议价和控费能力被削弱，单纯提升报销比例的保障效应，被大幅上涨的医疗费用所抵消，部分低保和低收入家庭的绝对医疗负担依然较重，因病致贫返贫还时有发生，医疗保障降低灾难性卫生支出发生率，进而实现精准扶贫和健康中国的目标仍任重道远。
在此背景下，国家医疗保障局于今年机构改革中应运而生，新部门的成立，将整合医保管理体制，减少多头管理，提高医保管理效率相关职能的整合，并将有利于统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。使命
国务院机构改革方案提出，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。
国家医保局正式挂牌后，其人事安排与上述职能定位不无关联。财政部原副部长、党组成员胡静林出任国家医保局局长，三位副局长分别来自国家发改委、人社部和原卫生计生委。
根据机构改革方案，国家医保局主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
结合此前的国务院关于落实《政府工作报告》重点工作部门分工的意见，国家医保局接下来一年将在多项工作中发挥重要作用。一是协调推进医疗价格、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量。二是对老年人、残疾人、重病患者等特定贫困人口，因户因人落实保障措施；三是增加大病医疗等专项费用扣除，合理减负。四是提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险，让更多的人能够享受大病保险救助，扩大大病保险病种；扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入。五是健全社会救助体系，支持公益慈善事业发展。
此外，需特别强调的是，在我国医疗保障体制改革进程中，国家财政始终发挥着重要作用。一方面，财政是基本医疗保险基金的重要筹资来源，尤其是城乡居民基本医疗保险基金，财政补贴成为其主要筹资来源，而在部分地区的城乡居民大病保险基金中，财政补贴还是额外筹资的来源；另一方面，医疗救助资金完全由财政拨款构成，负担了城乡贫困居民的基本医疗保险费以及部分应急医疗费用和大额医疗费用，社会保险事业费用和基本医疗保险经办成本由各级财政提供必要经费支持。
此外，企业补充医疗保险、商业健康保险等补充医疗保险项目也得到财政的税收优惠政策，在最新的个人所得税法修正案（草案）中，大额医疗支出也有望税前扣除。
可以预见，财政在此次医疗保障机构改革、医疗保障政策整合和未来医疗保障制度完善中仍将发挥砥柱性、兜底性和统筹者的作用。挑战
在推进改革过程中，国家医保局也将面临巨大挑战：如何实现基本医疗保险基金的财务平衡？如何推进基本医疗保险制度统一进程并实现各项医疗保险项目的有效衔接？如何解决医疗资源和医疗需求的深层次矛盾？
具体而言，首先，经济新常态和老龄化背景下，基本医疗保险筹资的增长空间有限，提升基本医疗保险基金使用效率的压力陡增，更加需要精细化管理平衡供需矛盾。
第二，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险已进入加速整合通道，而新整合的城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险在分割并行一段时期后，是否实现逐步统一以及如何统一将成为新的攻关课题。
第三，随着医疗救助和基本医疗保险的衔接融合，我国多层次医疗保障体系将进入新一轮改革完善阶段：城乡居民大病保险项目、生育保险、长期护理保险如何融入基本医疗保险，企业补充医疗保险、商业健康保险如何与基本医疗保障体系形成有效衔接，都需要深入研究。
第四，当前中国医疗服务与医药市场既有过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象，医疗效率不高会令医疗供给和医疗负担雪上加霜。
第五，也是更为复杂的，无论是药品和医疗服务领域，还是医疗保险经办领域，仍需进一步明确政府和市场的边界问题，哪些是政府要保底线的，哪些是靠市场自由调整的，实现政府和市场的有效合作互动也是国家医保局要面对的重要命题。
总之，成立国家医保局不能仅仅是职能的归并，更需要自我改革、创新治理机制和治理方式、转变治理理念。由于医疗保险需要通过购买服务来实现保障功能，在目前医疗机构的管理?w制机制尚待改革、医药价格扭曲、医疗资源配置存在结构性倒置的情况下，通过医疗保障建立公平高效的医药购买机制和对医疗服务的监督机制就显得尤为重要和关键。
国家医保局的管理关系到医疗机构发展、医药企业的生存、医保基金的健康可持续及民众的医疗保障水平和医疗服务质量，影响广泛而深远，并非所有的问题和挑战都能够在短期解决，主管部门需要认真研究、未雨绸缪，以确保我国医疗保障制度的健康可持续发展。