公立医院改革模式构建的策略_行政管理论文

一、研究背景
我国台湾地区对公立医院进行改革的工作始于上世纪90年代，源于1980年代之后全球掀起的新公共管理浪潮，委托经营、法人化等方式成为各国政府推行政府再造（reinventinggovernment）的主要策略，其核心精神是为了达到公部门精简和发挥效益的目的。[1]为执行政府组织再造工程，台湾政府成立“公立医院多元化经营小组”，负责主导公立医院的改造。相关卫生部门配合该小组的运作，邀请相关机关、公立医院主管及代表召开多次会议，并参考先进国家之医疗制度，于2003年提出《公立医院多元化经营通则草案》，多元化经营方式包括法人化、委托经营、合作经营、改隶、合并、转型等组织转型方式，后于2005年又制定《公立医院行政法人化及委托经营通则草案》，并于实务上相继推进各公立医院的组织转型策略。在几年的改革期间，不同的改革模式在推行时历经各种挑战，同时也积累了许多宝贵的经验，其中不乏成功案例。总结台湾公立医院多元化经营所采用的各个改革模式，主要围绕在组织变革、区域联盟、整并、委外经营等方面，并以弹性的方式配合业务的需要做调整设计，因而是以弹性多元的模式来因应不同公立医院的体制和需求的。[2]
受新公共管理思潮的影响，将市场绩效纳入公部门管理的方式成为一股改革的潮流，台湾公立医院的改革工作，也是围绕这个核心思想上来进行的。根据台湾政府规划的“公立医院多元化经营”内容，公立医院所采取的改革模式包括了法人化、委托经营、合作经营、改隶、合并、转型等。[3]本文选取台湾公立医院改革模式中的“合并”为研究案例，因为将公立医院进行合并的改革模式，主要是基于经济效益的考量，希望通过整并的方式，达到降低成本、资源共享的目的，进而改善公立医院的运营效益，提高公立医院的竞争能力，并且在达成提高绩效的同时，兼顾公共医疗服务独特的特殊性和应有的医疗品质，是城镇型公立医疗机构改革的代表性范例。[4]通过对台北市公立医院进行合并的改革模式、改革案例进行理论分析和实证研究，旨在为公立医院的改革方案和治理模式提供决策参考，从而有效推进公立医院的竞争力和运营绩效，同时兼顾医疗品质与公立医院特有的公益性，为公立医院的治理模式提供适当的策略选择。
二、台北市公立医院的改革
（一）改革背景和过程
台北市的公立医院受台北市政府卫生局的监督和管理，最初开始进行公立医院改革的主要原因，是多年来台北市各家市立医院之间的医疗取向和水平差异性甚大，又缺乏横向的团队联结，不免出现资源重复和浪费的情形。因此，改革的主要目的，在于考量资源的整合性和分配的合理性，对台北市医疗资源进行全盘改革，同时提高公立医院的运营绩效，进而建立一个全面性和连续性的医疗照护体系。[5]
台北市的医疗体系十分发达，拥有充足的医疗资源和医事人员，公立、私立医院都有很高的医疗品质和评价，然而台北市的公立医院跟其他公立医疗机构同样面临了类似的处境，由于财政补贴的减少和健保制度①的实施影响，公立医院必须朝向自给自足的目标努力。因此，虽然台北市的公立医院在医疗资源上具有相对的优势，但在激烈的竞争环境之下运营绩效不佳始终被诟病。[6]1980年代开始，台北市政府开始关注市立医疗机构的运营绩效问题，直到1999年，台北市卫生局设立了“研究发展中心”，积极进行市立医院组织再造的规划，由此开始对市立医院的改革开始有较深入的规划和讨论，尤其是在2001年，台北市政府一度尝试进行各市立医院间的策略联盟，只是后来并未进一步实施。一直到2003年的SARS发生之时，在台北市立和平医院及阳明医院爆发感染的事件，凸显了公立医院在应急管理上的漏洞，引发了社会舆论的强烈挞伐和不满，促使台北市立医院开始反思公共卫生和医疗体系的种种缺失，同时重新思索公立医院在台北市医疗环境中的定位，政府和相关医疗卫生部门开始研拟公立医院的合并方案，加强政府部门的职能和监管等。由此，台北市政府开始加速台北市立医院的组织革新，包括法人化、委托经营等方式，最后确立将市立医院的定位朝向“建构都市型的社区医学中心”来发展，将十家市立医疗机构合而为一，成为台湾最大的公立医院。[7]
（二）改革具体内容
台北市将辖内的十家公立医院合并成为台北市立联合医院，其核心目的是对现有的医疗设备与人力资源加以整合，以求达到提升医疗品质和运营绩效的目的，成为具有竞争优势、自给自足、永续经营的“社区型医学中心”，并引进成本效益评估的方法与精神，作为各医疗科、组未来经营绩效的评鉴标准，提供医疗设备添置、人力资源增补及奖励金分配的依据。台北市政府将所属医院之医疗设备与人力资源加以整合后，以一个联合医院和九个院区的架构模式，达成医疗服务质量及营运绩效的开源目的。从效率的角度来看，台北市立联合医院打破以往各家公立医院各自为政的医疗管理，合并一家大型的医院，来统合各类人力、物力和资源的规划利用，对于都会区公立医院的经营管理，提供了另一种值得深入观察的比较基础。
将十家医院进行合并的工作庞杂繁琐，总的来说包含了医疗整合、行政整合、信息整合、物流整合、教育研究、医疗品质、社区营销、国际合作等工作上的资源统合，以下将针对各个方面的整合工作分别说明。[7][8]
1.医疗整合：推动各院区与小区开业医师建立合作契约，落实半开放医疗制度，针对各院区特色设立十所研发中心，赋予公共卫生规划任务，以期集中研究经费，提升市医整体医疗水平。各科医疗亦将实行“基地医院”模式，整合重大仪器设备投资，专精人才教育训练，在门诊、急诊服务据点不变，住院病患集中于各基地医院照顾的方式，将可为市民提供更先进、完整的服务。
2.行政整合：合并后的十家分院共享病历、检验、挂号、信息、设备等各项信息，市民可享受“一家就诊、十家市医服务”的方便与好处，另外还有来往于各分院之间的交通接驳车，增加病患转乘或家属探访的便利性，并推展全责照顾制度，以减轻家属照顾病人负担，改善陪病文化。此外，亦将推动各项作业流程标准化、窗体一致化，落实成本会计制度，导入绩效管理，妥善利用每一份资源，提升为民服务效率。
3.信息整合：统一各院之信息平台，并建构各项信息传输网络与视讯系统，市民就医不仅可减少重复用药、检验，有效提升医疗质量外，医院方面更可节省许多人力、时间与空间，提升医疗服务和教学研究之效能。信息系统的统一与串联，不仅使医院内部沟通与工作推展更有效率，对于各项疾病的通报与管理亦将更加完整，可有效强化防疫机制。
4.物流整合：各家分院采取联合采购的方式（包括药品、卫材、检验试剂等），透过高效率的物流管理，不但可降低购置成本、库存成本、行政作业成本，节省采购人力与库存管理人力，各市立医院亦可将挪出的空间妥为规划，配合市民需求提供更多样性的服务。
5.教育研究：成立教育研究委员会，妥善规划市医住院医师、实习医师的教育训练事宜，并积极与各大医学院、公卫学院合作，提供建教合作方案，集中研究经费。此外，通过电子期刊的联合采购、发行市医医学杂志，可有效发挥市医教学研究功能，提升市医专业水平，进而提供市民更高质量的医疗照护。
6.医疗品质：推动健保给付自主管理计划，建立医疗质量监控信息平台，并持续推动八大疾病之质量改善与监控机制，建构以病人为中心、重视病人安全的医疗作业流程，有效维护市民医疗质量。
7.社区行销：联合医院的定位为社区型医学中心，强调与社区建设和公共卫生政策结合，通过媒体、网络、活动等各种渠道，使市民获得更充足的预防保健、疾病治疗信息，使市医成为与市民生活结合，深入市民社区生活的好邻居、好伙伴。
8.国际合作：建立外籍人士健康照顾体系，并推动国际卫生信息与健康交流，使市医整体发展与国际趋势接轨，重塑台北市重视医疗卫生之国际形象。
另外，将十家公立医院合并后，在组织架构上也有所调整，朝向更精简的组织架构发展。由于合并前的组织架构，各家医院皆为独立的医疗机构，相同的医疗以及行政单位几乎在每家市立医院中皆有设置，因而产生行政程序上的繁复，且亦不利于卫生局对市立医院的控制与管理，同时也容易产生医疗资源重复投入的问题，造成市政府财政上的庞大负担以及管理上的困难，不利各院发展本身的医疗专长。在十家市立医院合并之后，为能使其运作更有效率，医疗质量有所提升，原有的组织编制进行了重新的安排，不仅大幅缩编人力，同时也删去那些功能与执掌重复的医疗科别和行政单位，为达到效率的提高进行了组织架构的调整和精简（见图1）。
（三）改革成效与问题
总结台北市立联合医院的改革成效与问题，以下分别从运营绩效和组织变迁的两个方面来看，分析台北市立联合医院的合并模式带来的改革成效和遇到的问题。
1.运营绩效的改变。从合并前的数据，可以知道台北市公立医院在运营方面面临了绩效不佳的问题。具体来看，在医疗服务量方面，2004年合并之前十家台北市立医院每日门诊服务量为12，136人，较2002年的每日13，154人降低了8.2%；在业务收入方面，2004年为126.24亿元，较2002年127.45亿元略为降低，业务成本则由2002年的120.76亿元增加至2004年的123.48亿元，增幅达6.52%。[9]由以上信息可以得知，台北市公立医院在合并之前的绩效并未提升且成本不降反升，在业务量逐渐萎缩，成本却上升的情况下，每年总剩余亦逐年降低。由此可知，在市议会决议将逐年减少对市立医院的补助后，对市立医院的经营造成了极大的冲击，加上健保折让点数①逐年提升，使市立医院医疗收入减低。面临来自多方的压力与竞争，市立医院不得不作大幅度地改变，以求能自立经营，并且在医疗质量与公共卫生上有所提升。另一方面，观察联合医院成立之后的运营状况，在业务支出方面，台北市立联合医院成立之后采取联合采购之方式，降低了医院在医疗药品上的支出，2005年的药品采购价比去年同期减少将近6至7亿元，大约减少25%左右，有效降低市立医院在药品上的支出；在医疗服务量方面，2005年健保总门诊量为3，295，002人次（较2004年同期减少57万人次），2006年为2，741，174人次（较2005年同期减少37万人次）。由此可知，联合医院成立后的前期，门诊服务量呈现了下滑的现象，但2007年服务量开始回升至3，052，418人次。[10]
表1为台北市公立医院自合并前至合并后的运营状况，可以观察出联合医院自2005年成立后在绩效方面的改变，由于通过联合采购降低药品成本，以及加强不同院区间病患转诊制度，避免重复投资贵重医疗器材，台北市立联合医院的成立在降低市立医院的业务成本方面，发挥了极大的效用，由政府挹注给市立医院的补助款也在逐年减少。[10]
从联合医院历年来的经营成绩（业务总收入减掉业务总支出的剩余款）来看，自成立后整体来说都是呈现提升的趋势，尤其以合并初期的提升最为明显（见图2）；近几年虽时有增减且增幅减缓，总体来说的经营成绩仍然都是成长的趋势。对于近几年的经营成绩，主管机关和民意代表也关注到了市立联合医院的运营成绩略有减低的现象。因此，他们大力推广医疗照护和酒店式管理等一系列提升医疗服务品质的工作，希望能够在医疗资源相对集中的都会地区，带来更具有竞争力的公共医疗服务。
2.跨组织合并的磨合问题。台北市联合医院在成立初期时，虽然有效地提高了运营绩效，但在管理方面仍然面临到许多问题，显示出治理模式的突然改变在推行上遇到的困难。总结来说可以有以下三方面的磨合问题：（1）各方对于进行合并的意见不一，尤其在决定合并的初期，即凸显了整合各方不同意见的困难，例如台北市立联合医院确定成立之后，市府开始讨论第一任总院长人选，在联合医院正式运作之前，市府内部对总院长人选有不同之意见，最后决议由卫生局长兼任总院长一职，有人认为应由台北市立联合医院筹备处主任出任总院长一职，以求市医整并业务顺利进行，但最后市府仍决议由一手规划联合医院治理模式的卫生局局长兼任总院长，另外对于是否要将市立医院进行合并，也有各种不同的看法；（2）医护流动率高：在台北市立联合医院成立后，由于市立医院的大规模整并造成医院内部员工人心浮动，医护离职率极高，也有一部分医师因为不认同合并的改革方式而离开，或是因为届龄退休，而造成医院人力资源的流失和异动频繁，组织的人事面临了空前的变动；（3）将市立医院定位为医学中心或社区型医学中心的路线不清：2005年政府通过联合医院的设立，希望将市立医院提升至医学中心的水平，但在成立一个月后，此项政策目标却宣告无法如期完成，引起民众以及市议会对于市立联合医院成效的质疑，在升格医学中心失败之后，联合医院随即调整其目标，朝向社区型医学中心的方向迈进。
这些各方立场意见磨合的问题，是因为台北市立医院在合并以前早已发展出各自的组织文化，具有自身运行已久的医疗管理模式，合并为一家联合医院之后，各分院之间的定位和特色势必会因政策的设定而重新调整，加上不同组织之间的磨合问题和组织文化的冲突，都是在进行医院合并时面临的挑战。有鉴于此，台北市立联合医院的首任院长，由台北市卫生局局长兼任，希望能强化政府在当中的角色，在推动政策时发挥卫生局作为管理部门的领导统御功能，缩短各分院之间的磨合，让各分院发挥出自己的医疗特色和定位，加速整合。[7]
台北市医疗资源较为集中，在医疗人员和其他资源方面也有一定的优势。因此，其医疗体系只要能凝聚整合及强化医疗服务品质，势必会对其他公、私立医院造成一定程度的市场竞争压力，而且从效率的角度来看，联合医院打破了以往各家公立医院各自为政的医疗管理体系，合并为大型化医院，来统合人力物力的规划和利用，并通过资源共享和互补互助来降低支出成本，提高运营绩效，通过合并的规模扩大，达到规模经济的效益，对于都会区公立医院的经营管理而言，提供了新型的医院治理模式。因此，台北市立联合医院的成立，包含了治理结构和模式的改变，主要目的是为强调资源之有效利用，并加强各家市立医院间彼此协助、相互流通的管道。除了经济效益的考虑外，联合医院治也对各院区发展不同的专业领域做出了规划，提升市立医院医疗水平，并借此培养优秀的医师人力及专业人才，投入市立联合医院的行列中，为市民提供质量较佳的医疗照护。
台北市立联合医院历经多年的运作，渐渐摸索出了一条属于自己的发展道路，运用适当的政府监管力量，让公立医院改革成为更具有市场竞争力的医疗机构，在经济效益导向的改革目标之下，注入医疗品质和服务管理的思维，具体落实在台北市立联合医院的运营当中，为公立医院的改革提供了一条路径参考。
（四）改革模式分析
台北市立联合医院以总院和分院的治理模式，由总院行政中心负责统合行政工作，各分院独立承担医疗服务，同时保持各分院本身的优势和特色，鼓励弹性发展合适的医疗网络治理，在发挥经济效益的同时，兼顾公共医疗机构在公共卫生方面的任务，创新了公立医院的治理模式。从台北市立联合医院的成立经验可以得知，都会型的公立医疗体系只要能凝聚共识及强化医疗服务品质，在人口稠密、医疗资源密集的都会区，仍然会对其他私立医疗机构形成强大的市场竞争压力。台北市立联合医院的治理模式与现今在学术界与实务界纷纷提倡公私协力、伙伴关系的趋势有所差异，较偏向于层级节制的治理模式。虽然是以传统的层级节制模式来加强市立医院的管理与控制的功能，而非完全是以市场或是网络治理模式寻求经营体制的突破，同时积极向外寻求合作的机会，与其他组织间发展协力合作关系，以利于寻求各方资源的挹注，达到更佳的医疗质量与经营绩效。
台北市公立医院合并成为一家联合医院，最受关注的就是治理模式的改变和组织管理的问题，因为联合医院是将十家各自独立运营的市立医院，合并成一家医院，在合并前各家市立医院早已运行已久，具有各自的医疗文化和管理方式，尤其是合并后由总院的行政中心负责总体行政工作，各院区负责医疗服务和各自小型采购及医务工作，从公部门治理模式来看，是属于“层级节制式的治理模式”。层级节制的治理模式看重指挥命令系统在管理和资源分配上的重要指挥角色，这种治理模式可以将指挥、控制、监督的功能发挥得淋漓尽致，达到提高行政效率的目的。对台北市立联合医院的组织架构来说，可以最明显地反映出这种特色的，是联合医院将原本各家市立医院的行政工作，统一纳在总院行政总部底下集中管理和进行，而医疗服务仍由各分院依照合并前的方式独立负责，目的是降低成本以及提高行政效率，在行政工作和管理上达到更好的控制。
对于台北市公立医院进行合并的改革模式，本文以台北市立联合医院作为个案研究的对象，从以下三方面来分析说明：交易成本理论、资源基础理论和治理的角度，三个角度分别代表了不同的分析视角。首先，交易成本理论注重交易过程当中的所需花费的成本，认为契约和制度是降低交易成本的重要环节，是从制度的角度来讨论降低成本对组织带来的益处。第二，资源基础理论看重的是组织如何将自身具有的独特资源转化为核心竞争力，是从组织内部资源的角度来分析。第三，从治理的角度来分析，则是关注公部门如何能发挥善治的精神，包含了制度面、决策过程、合作网络等方面的讨论。
1.交易成本理论。交易成本理论认为，通过建立一种无限期的、半永久性的层级性关系，或者说通过将资源结合起来形成像企业那样的组织，可以减少在市场中转包某些投入的成本，这种“持久性的组织关系”就是制度，包括契约和政策等。台北市立联合医院的组织架构，以总院和分院的层级关系为治理模式，将市立医院的行政工作和资源进行集中统合并重新分配，符合了交易成本理论中的这种组织关系，因此，依靠体制组织、契约以及其他政策制度的改变，能有效降低交易成本的水平。交易成本理论对于公共政策学的发展产生了重大的影响，它告诉我们，政策或制度的产生源于交易成本的降低，能够协调组织行为，走向公正、秩序和安全，使我们从另一处角度去了解公共政策的特征性及其必要性。在此基础上形成的制度分析学派，对于公共政策的研究和分析发挥着越来越重要的作用。从交易成本理论的角度来看台北市公立医院的合并，可以说是通过建立这种制度性的组织关系，达到降低交易成本的目的，并且在互补的基础上扩大医院的规模，同时增加规模经济的效益。如此一来，便有利于降低成本和提升医疗品质，也形成了台湾最大规模的公立医院。
2.资源基础理论。资源基础理论认为，组织应重视自身具有的独特性资源和核心能力，这些独特的资源和能力是组织具有竞争优势的来源，换句话说，组织在资源方面的差异，是获利能力的重要来源。以资源基础理论来看台北市立联合医院的治理模式，台北市立联合医院的各院区拥有不同的医疗特长，各个分院分别位于台北市的不同区域，合并是在互补的基础上进行资源整合，通过各院区发展各自不同的医疗专长和特色，让组织更具有竞争力。由于台北市属于人口稠密、医疗资源较多的都会区，从资源的角度来看，台北市立联合医院成立后对于市立医院的节流方面有显著的改善，除了人力精简以外，医疗资源的整合大幅降低了业务支出成本，尤其是在药品及医疗器材设备的采购支出上。此外，从组织经济层面的考量来看，将所属的市立医院进行合并以求达到经济规模效益，同时考量各分院的地理位置、市场是否重叠、资源配置等不同的属性问题，合并后可以提升市立医院的总体竞争力。这种通过组织合并的策略，强化资源人力的整合及分配，可以说是属于资源基础理论的具体实践。
3.治理理论。从公共治理的角度来看，台北市立联合医院建构了各分院间的连结机制，将公共卫生与医疗保健结合起来，将医疗行政与医疗服务连结成医疗健康的照护网络，也是区域治理和网络治理的理想实践，可说是都会区医疗治理模式最具有代表性的改革案例。台北市立联合医院将市立医院进行合并的改革模式，将各院区和社区的卫生照护体系连结，形成了一个紧密的医疗网络，也是将网络治理应用于公部门治理的案例。因此，台北市立联合医院如何利用网络治理的经验值得借鉴，包含如何化解网络合作时遇到的磨合问题，以及如何降低合并初期发生的内部不安。通过组织内部成员的沟通与学习，能够帮助组织达到共同进步，同时也是发挥网络的优势，让组织朝向共同的目标前进。
三、结论
就经济效益层面而言，医院的合并掌握了经营规模和市场竞争力的问题，发挥合则两利的益处，同时以资源互补为整并的考量，促成交易双方的最大经济效益，达到了规模经济的效益、互利互惠的多赢。因此，医院的合并，是以经济效益为考量，达到组织合并后的最大效益，也就是交易成本所言的成本为零，最低成本的交易结果；从资源整合及互补的角度来看，合并后可以产生技术、人力、财务方面的互补效果，除了成本的减少，同时还有合并所带来的扩张，也就是规模经济的作用。
台北市立联合医院的改革，可说是符合了新公共管理发挥公部门效益和效能的内涵，发挥了公部门善治的精神。从经济效益的角度来看，市立医院的合并，可说是在考量经济效益的基础上，运用政治力量所达到的行政整合，其核心概念是为了达到降低成本和提高绩效的功能，同时发挥公共医疗的品质和竞争力，在政府部门精简的背景下，让公立医院的运营能渐渐摆脱政府的挹注，朝向自给自足和永续经营的方向迈进。且所谓的“合并”，并非是完全的“集权”，各分院提供独立的医疗服务，以及各自进行小额采购的业务，从医疗服务的提供方来看，各分院其实可以说是各自独立运营的医院，这种既分工又合作的市立医院医疗体系，加以良好的管理机制，就能从实践上发挥资源整合和再分配的效益。然而在提高运营绩效的前提之下，市立联合医院同时加强提升公共医疗服务的品质和竞争力，其中影响改革成效的关键因素在于行政权力的使用。因此，从行政效能的角度来看，行政管理的效能是否能够很好地发挥，是改革能否获得长久成效的关键，行政的执行更是不容忽视的层面，也是改革成败的关键因素。台北市立联合医院的设立可以看出是以政治力的涉入，将公立医院的治理纳入行政体制内的治理模式，公部门借此得以强化行政权力的管理力度，改善运营绩效和市场竞争力，其结构完整性也要优于多数的公立医院，在公部门的行政指导下，对于推动执行公共政策方面的工作也更能达到公部门的施政目标。
从本研究内容可以得出，台北市联合医院的改革，是将公立医院进行合并和纳入公部门行政监管的一种模式，通过公部门由上至下对各公立医院进行治理模式的改变，利用各种人力物力的资源整合和规模经济效益的优势，达到有效节约和发挥经济效益的目的。同时运用行政力量加强公共医疗服务的品质，保有公共医疗的特殊性和公益性，达到公立医院在兼顾医疗品质和运营绩效的双赢目标，也为公立医院的改革提供了一条策略性的选择。
台北市立联合医院的改革模式，可以提供公部门治理的经验参考。公部门为求治理能力的展现，应深刻地体认到本身角色的转变，认知到环境的变化和需求，并且因应不同的需求，采取不同的治理模式，以及思考如何从制度和管理层面上富有弹性地去因应，才能真正发挥善治的效能，为公立医院的治理寻求一个更富有弹性和可行性的改革模式。
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