摘要：新型农村合作医疗全面实施以来，太和县立足县情、着眼民生、多措并举，初步实现了农民群众看病“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县”的目标，有效解决了农民看病贵看病难的问题。但是在实践中还存在一些问题：长效筹资机制未建立，定点医疗机构监管难度较大，县、乡、村三级公示制度有待进一步完善等，探索相应的对策如下：加强定点医疗机构的监管;积极探索支付方式改革;探索建立城乡一体化的合作医疗保险管理体制。
关键词：新型农村合作医疗;太和县;支付方式改革
中图分类号：C913文献标志码：A文章编号：1002-2589（2014）32-0054-02
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。太和县全面实施新农合以来，立足县情，着眼民生，多措并举，着力在扩大受益面、优化服务和完善机制上狠下功夫，全县的新农合工作总体运行平稳，基金使用效率高，在卫生得发展、农民得实惠、政府得民心三方面取得了明显成效，初步实现了农民群众看病“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县”的目标，有效解决了农民看病贵看病难的问题。但是还存在一些问题，诸如长效机制尚未建立，定点医院机构监管难度较大，公示制度有待进一步落实等等，需要探索相应的对策。
一、现状分析
（一）参合率逐年提高，覆盖面不断扩大
2008年参合人口127.833万人，参合率达85.6%;筹集资金1.05亿元。2009年参合人口128.5543万人，参合率达到85.87%;筹集资金1.38亿元;2010年参合人口128.9211万人，参合率为96.42%;筹集基金1.96亿元。2011年参合人口134.9542万人，参合率为99.77%;筹集基金3.10亿元。2012年参合人口140.8万人，共筹集基金4.08亿元;截至目前，2013年参合人口已达到近143万人，比2012年增加了近3万人。
（二）筹资标准和补偿标准提高，参合农民得到更多实惠
新农合制度的核心是如何使农民利益最大化，提高实际补偿比，是保障参合农民利益的重要方面。2010年，太和县筹资标准为每人150元，新农合住院实际补偿比为50.55%。2011年，太和县筹资标准提高到每人230元，新农合普通住院实际补偿比为56.54%;2012年，太和县筹资标准提高到每人290元，新农合普通住院实际补偿比达到65.89%。
（三）积极开展门诊统筹报补，最大限度扩大农民受益面
2008年新农合设立家庭账户，门诊报补人次为54636人次，2009年太和县取消家庭账户，开展门诊统筹工作，首先在乡镇卫生院开展门诊统筹，随后在建设好的218个标准化村卫生室，实行一体化管理，开展门诊报补，极大地方便群众，实现了在家门口看病也能报销的目标，受益人数也明显增多，2009年太和县门诊补偿受益人数21.46万人，补偿支出142.83万元。2010年门诊补偿受益人数1947346人次，门诊统筹基金支出1706.73万元。2011年门诊补偿受益人数3454889人次，门诊统筹基金支出3568.84万元。2012年门诊补偿受益人数4037045人次，门诊统筹基金支出5070.86万元。随着门诊统筹的开展，乡镇卫生院住院人次明显减少，全县住院率明显下降，受益面不断扩大。
二、存在的主要问题
（一）长效筹资机制未建立，筹资中仍然存在一定的问题
通过近年的筹集情况分析，太和县在筹资过程中还存在以下几个方面的问题：部分农民健康投资、互助共济和意外风险观念淡薄，对医疗消费存在侥幸心理，主动缴费的长效机制没有建立，宣传力度有待进一步加大。太和县外出务工人员较多，每年有20万人常年在外，筹资时间有限，而其返乡后又要求参加新农合，实际操作困难。部分乡镇利用参合农民积极参加新农合的热情，搭车收费，有的甚至以不缴纳其他收费为由拒收农民的参合款，严重挫伤了参合农民的积极性，群众意见很大。
（二）定点医疗机构监管难度较大，医疗费用增长迅速，群众反映强烈
新农合涉及的利益主体多，监管难度很大而且越来越大。面对庞大的新农合基金，受利益驱动各方面都想从制度中谋求利益最大化。部分医院不合理用药、不合理检查、不合理收费、降低入院标准、挂床住院，个别入院把关不验有冒名顶替现象。这些吞噬了参合农民的利益，削弱了基金的保障能力。参合农民小病要求住院，医疗机构趁机增加收入，供需双方都想过度利用医疗服务。群众反映县直两家医院住院医药费用仍然较高，2010年县医院均住院费用4299.95元，较2009年上升24.06%，中医院次均住院费用3698.59元较2009年上升18.68%。新农合中心人员较少，却承担着全县参合农民门诊、住院医药费用的审核和结报，以及定点医疗机构日常监督管理工作，任务较重，使得经办机构管理能力与繁重的管理任务不相称。办公经费不足，现场核查强度、频次不够，医疗机构仍存在着诊疗服务不规范的现象，影响到农民对新农合的满意度，特别是从2009年村卫生室开展门诊报补以后，监管难度更大。
（三）县、乡、村三级公示制度有待进一步落实
为接受群众监督，保障新农合制度健康运行，杜绝虚假住院、冒名顶替住院等违规现象发生，新农合实行县、乡、村三级公示制度，并对举报予以奖励，但个别乡镇重视不够，使得县、乡、村三级公示制度没有落到实处，三级公示制度有待进一步落实。
三、对策建议
（一）加强定点医疗机构的监管
严格按照《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》要求，进一步落实县、乡、村三级公示制度，举报奖励制度，建立新农合稽查制度，通过电话回访、入户追踪等方式进一步核实住院信息的真实性，进一步完善新农合监督检查与审查管理制度，加强对病人身份的审核，加强对定点医疗机构的监管。对由于定点医疗机构费用上涨过大而导致的农民医疗费用增加的单位，将采取进一步严厉措施;加大对不合理用药、不合理检查、不合理收费等项目的检查力度;同时对医疗机构的次均住院费用、《目录》外用药比例、病人实际补偿比等重要信息进行广泛公示，切实开展药品集中招标采购，引导参合农民合理选择医疗机构就医。
（二）积极探索支付方式改革
支付方式改革是基本医疗保险制度新医改的重要内容之一，也是新农合制度完善的必由之路。按省市完善新农合支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，的要求，太和县决定分批分步开展新农合基金对定点医疗机构支付改革试点工作，积极探索推进新农合基金支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效益。
1.积极开展门诊统筹总额预付试点工作并逐步推行。积极探索和完善新农合补偿政策，在全县所有已完成标准化建设的卫生室，在卫生局已统一招标配置电脑等办公设施的基础上，实行一体化管理和药品零差价销售，全面推进门诊统筹工作，按省市部署积极开展门诊统筹总额预付试点并进一步在全县推广，进一步扩大农民受益面。
2.积极开展新农合住院按病种付费试点工作并全县推行。按照省市探索建立新农合医疗保障基金对定点医疗机构的合理补偿机制，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金支出合理合规的指导思想。在合理补偿新农合定点医疗机构医疗服务成本的前提下，为控制医药费用的不合理增长，进一步提高参合病人的医疗费用补偿待遇，简化参合病人的报销手续，简化新农合经办机构与定点医疗机构的结算程序。从2011年第二季度开始，将在县级医院开展单病种付费试点工作，第三季度在乡镇及民营医院进行试点，第四季度在总结上两季度运行试点经验的基础上，对全县医院推广。
3.积极开展对定点医疗机构住院费用支付总额预算管理试点工作并逐步推开。按照省市文件要求，从2011年第三季度开始，本着积极稳妥、因地制宜的原则，决定对医疗费用过高或上涨速度过快的县人民医院、县中医院，开展住院费用支付总额预算管理试点工作，然后在校验后确认定点资格的民营医院开展住院费用支付总额预算管理试点工作，并逐步推广。
（三）探索建立城乡一体化的合作医疗保险管理体制
为进一步为城乡居民提供更好地医疗服务，增强基金整体抗风险能力，整合和节约公共资源，降低行政成本，提高工作效率，有效缓解城乡居民因病致贫、因病返贫问题，有效促进社会和谐稳定。根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发[2009]17号）精神，建议探索完善城镇居民基本医疗保险与新农合并轨制度，统一筹资，统一补偿，建立城乡一体化的合作医疗保险管理体制。
为保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫的现实难题，我国农民自己创造出互助共济的医疗保障制度——新型农村合作医疗。新型农村合作医疗制度在保障我国农民享受与城市人平等的基本的医疗服务方面发挥了重要的作用。它的实践为世界各国特别是发展中国家所普遍存在的相同问题提供了一个可借鉴的范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但是我们也应该看到，在新型农业合作医疗制度不断建立完善的基础上，有些问题还要继续探索科学的解决方案。在定点医疗机构的监管，支付方式改革，探索建立城乡一体化的合作医疗保险管理体制等等方面还有大量的工作需要落实到位。在此基础上，不断提升社会群体特别是农民的满意度;同时加大宣传力度为新型农业合作医疗事业的开展构筑更强大的群众基础。在新型农业合作医疗制度的运作过程中始终要遵循“公正”的价值取向，践行为民服务的宗旨。
总之，新型农村合作医疗是一个新事物，它对保障广大农民的健康有十分重要的意义。在运行实践中出现的各种不成熟和不完善的现象是正常的，这也是试点的意义之所在。分析太和县新型农村合作医疗实际运行中存在的种种问题是为了更好地健康运行。对由政策本身造成的问题，如筹资成本、运行成本的问题等问题只能在充分利用现有资源的条件下，因地制宜地做好具体的管理和执行工作;对于深层次的问题我们需要从制度上查找原因不断完善。
参考文献：
[1]郑先平，刘雅.新农合制度推进过程中的问题与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012（9）.
[2]孙光禹.新农合存在的问题及对策研究[J].现代医院，2011（2）.
[3]戴晓乐.浅议新农合运行存在的问题与对策[J].农业发展，2013（6）.
[4]张静.新农合存在的问题与对策分析[J].经济论坛，2013（8）.
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