作为新兴经济体，台湾不仅在经济上取得了快速的发展，其社会医疗保障体系也成为全世界的典范。1995年由台湾当局立法实行全民强制参保，建立了高福利的全民健康保险制度，以参保率高、缴费率低、保障程度高、看病条件和服务好闻名于国际。同时，台湾的商业健康保险发展也较为成熟，针对不同阶层群体基本医疗保障之上更高层次的健康保障需求，商业保险机构提供了丰富的保险产品，弥补了全民健保的不足。二者的互补发展，使得台湾居民的健康风险得到了有效的保障。因此，本文对台湾的全民健康保险和商业健康保险的发展进行了分析，这对于大陆当前正在推进的社会医疗改革具有一定的借鉴意义。
一、台湾全民健康保险制度的发展
1.台湾社会医疗保险制度变迁
公共医疗保障体系作为社会福利体制的一部分，在维护社会稳定、增进社会公平、提升社会幸福度等方面发挥着不可替代的基础性作用。从全球公共医疗保障体系发展的历程看，主要分为全民公费医疗制和社会医疗保险制两种。全民公费医疗制需要以政府的强大财力为支撑，不考虑曾经的计划经济体制，当前主要存在于以英国为代表的部分发达国家。相比之下，社会医疗保险制则是一种以风险分散为目标的互助型保险制度，由于本质上是一种保险制度，其资金主要来自于被保险人，政府的财政负担相对较轻，因而成为目前绝大多数经济体采用的公共医疗保障制度[1]。
台湾的公共医疗保障体系属于社会医疗保险制，其发展变化大致可以分为两个主要阶段，1995年之前的分业保险和1995年之后的全民健康保险。1995年之前主要是以职业进行划分的社会医疗保险体系。1952年首先建立了针对工人的劳工健康保险，1958年实行了公务员健康保险，之后较长的时间里主要以这两类社会保险为主，直到1980年才实行了针对私立学校教职员工的健康保险，1985年又把农民纳入医保范围，实行了农民健康保险，1990年为了解决低收入群体的医疗保障问题，建立了低收入群体健康保险。虽然建立了多种医疗保险制度，但是总体的医保覆盖率依然较低，仅为60%左右，而且各种医疗保险之间基本上相互独立，保障水平差异较大，整体而言居民的医疗保险问题并没有得到很好的解决[2]。
2.全民健康保险制度的建立
1995年3月全民健康保险制度正式建立，主管机关为“行政院卫生署”，其下设“中央健康保险局”作为唯一保险人并承担整个健保的具体运作。全民健康保险为全民纳保、就医权益平等的强制性社会保险。当民众罹患疾病、发生伤害或者生育，均可公平获得医疗服务。全民健康保险被保险人按照职业种类和所属单位划分为6大类，几乎涵盖全部职业，每一类别的投保金额、保险费负担比率及保险费计算方式皆有差异。[3]2014年全民健保的参保人数达到了2362.2万人，基本覆盖了台湾全部人口。
全民健康保险实行自负盈亏的财务制度，主要财源为保险费收入，由被保险人、投保单位及政府共同负担，健保费率可以根据精算结果和健保收支情况进行调整，以维持自身的财务平衡。由于全民健保的给付范围广泛，包括门诊、住院、生育、预防保健等各个领域，为了避免医疗资源的过度使用，体现风险共担的属性，台湾的全民健保采用医疗费用部分负担制，民众的医疗费用除去健保给付外，还需要承担一部分的自付费用。2014年全民健保基金收入5733亿新台币，支出5219亿新台币，占社会医疗保健支出总额的52.05%。整体来看，台湾的全民健康保险制度有效的分担了医疗支出风险，保障了居民的基本健康权益。
3.全民健康保险制度面临的挑战
全民健保制度建立以来，以参保率高、缴费率低、保障程度高、看病条件和服务好闻名于国际，台湾居民的健康水平有了很大的提高。但是随着人口老龄化以及生活品质提高带来的医疗保健需求不断增加，全民健保制度根植的外部环境发生了很大变化，导致其福利效用以及有效运行面临着越来越大的挑战。
（1）全民健保对医疗保健支出的分担有限
全民健康保险作为基本的社会医疗保险，提供的是基本的医疗保障，不论从社保理念上还是从财务上，都不可能满足所有的医疗需求。尽管台湾的全民健保制度以其保障水平高深得民众拥护，但其总体保障水平依然有限。自1995年实施以来，全民健保的医疗分担水平虽然经历过短暂的上升，但总体上一直维持在50%左右，2014年全民健保保险给付占社会医疗保健支出的比重为52.05%。全民健保给付之外，家庭就医的自付费用则不断增加，其占社会医疗保健支出的比重并没有因为全民健保的实施而减少，而是呈缓慢增加的趋势。这主要是全民健保建立后，企业的医疗负担大幅减少导致的。2014年家庭自付费用占社会医疗保健总支出比重为34.74%，比1995年的22.26%增加了12.48个百分点。不论从绝对数量，还是从相对比重来看，全民健保之外居民的医疗自付负担都在不断增加，全民健保的风险分担作用有限。
（2）全民健保的财务危机日益严峻
不同于以英国为代表的全民公费医疗制，台湾的全民健康保险本质上属于社会医疗保险制，设立之初的目标之一就是自负盈亏的财务制度，保险费率可以根据精算结果和收支情况进行相应的调整，以维持自身的财务平衡。尽管制度设计的初衷是好的，但是由于实际实施过程中，全民健保的保费主要以经常性薪资为基础，而根据各国的经验，薪资的增长是相对缓慢的。加之台湾经济增长以及工资水平的提高早已步入缓慢增长阶段，1995-2014年台湾工业及服务业平均工资增长率仅为1.54%，导致保费收入增速受到抑制。虽然期间进行了一系列改革，并在2011年立法实施“二代健保”，[4]对薪资以外的其他收入征收补充保险费，但是全民健保的整体收入增长率也仅为5.85%。而同期健保给付费用大幅成长，健保支出年均增长率高达6.51%，导致19年间有11年出现财务赤字，截至2014年底健保基金盈余总额仅为1260亿新台币，不足三个月的支出费用，全民健保的可持续运行遭遇严峻的挑战。
二、商业健康保险对全民健康保险的补充
面对各种挑战，台湾在不断完善全民健保制度设计的同时，明确全民健保的功能定位，积极发展商业健康保险。作为基本的社会医疗保险，全民健保不可能完全满足各个阶层居民的医疗保健需求，必须通过积极发展商业健康保险，通过市场来满足居民全民健保以外的医疗需求，补充全民健保的不足[5]。
1.台湾商业健康保险发展水平高
台湾自1962年核准人身保险公司出售商业医疗费用保单开始，商业健康保险发展至今已经五十余年。1991年商业健康险保费收入约54亿元新台币，至2015年底已达3231亿元，二十五年间保费成长将近60倍。期间虽于1995年3月正式实施全民健康保险，以及在2011年实施二代健保，均没有影响商业健康保险业务逐年成长的力道。原因在于实施全民健康保险后，居民更加认识到健康保险的重要性，而且随着医疗科技进步及台湾人口老龄化加速，促使医疗成本持续增加，进而提升了商业健康保险的实际需求。从业务上看，台湾商业健康保险的保障内容广泛，保险种类包括医疗费用保险、失能所得保险、特殊及重大疾病保险及长期看护保险等。2000年以来，商业健康保险的保费收入增长渐趋平稳，但依然大于同期医疗保健总支出的增长速度，2015年台湾商业健康保险密度已经达到1.4万新台币，商业健康保险逐渐步入产业发展的成熟阶段。无论从广度还是深度来看，台湾商业健康保险都达到了较高的发展水平。
2.商业健康保险的补充作用较为充分
由于近年来全民健康保险面临的挑战越来越大，商业健康保险具有了广阔的市场空间，这种空间主要表现在对于社会医疗保险覆盖范围之外的医疗费用的分担上。我们可以通过社会医疗保健总支出、全民健保基金保费收入、商业健康保险保费收入来衡量台湾商业健康保险对全民健保的补充作用。台湾商业健康保险的保费收入增长很快，从1995年的196亿新台币快速增长到2014年的3065亿，商业健康保险保费收入占社会医疗保健支出的比重也从5.16%增加到30.79%。2014年商业健康保险保费收入已经达到全民健保基金保费收入的56.23%，二者合计覆盖到了社会医疗保健总支出的85.54%，居民自付支出的医疗费用已经很少。可以看出，在全民健康保险保障水平一定的情况下，商业健康保险有效的分担了居民的医疗费用，对全民健保的补充作用较为充分。
三、对大陆医疗保障发展的启示
1.当前大陆医疗保障体系存在的问题
（1）社会医疗保险深度有待提高
当前我国大陆的公共医疗保障也属于社会医疗保险制，经过多年的发展完善，已经形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大社会保险和社会医疗救助共同构成的基本社会医疗保障体系。[6]截至2014年底，新型农村合作医疗的参保人数已经超过8亿人，参保率为98.7%。根据人力资源与社会保障部发布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，2014年底，城镇职工基本医疗保险参保人数28296万，城镇居民基本医疗保险参保人数达到31451万人。三大社会医疗保险的合计参保人数超过13亿人次，可以说，就广度来看大陆当前社会医疗保险的覆盖率比起台湾差不了多少。但是从社会医疗保险的深度来看，我国当前的社会医疗保障只是低水平的，其保障水平与台湾的全民健保制度相去甚远。2013年大陆三大社会医疗保险基金共给付9710亿元，而当年卫生总费用达到31669亿元，社会医疗保险的覆盖率为30.66%，比台湾2013年全民健保覆盖率52.02%低了将近一倍。加之大陆医保报销的自付比例、起付线和封顶线等限制较多，对于许多低收入者，扔存在较多有病不医或者就医不充分的情况。这都表明，我国大陆地区当前的社会医疗保险仍属于低水平的，虽然人口覆盖率较高，但保险深度仍有待随着经济发展水平不断提高。
（2）商业健康保险发展滞后
目前大陆的商业健康保险发展还很不成熟，基本上是在2000年以后才开始起步，而且初期阶段经历了多年剧烈波动，直到近几年大陆的商业健康保险才开始步入快速增长期。第一，从经营主体来看，目前健康保险业务大部分是和寿险混合经营，而在国外成熟的保险市场上健康保险和寿险基本是单独经营的。大陆现在已经有4家专业健康保险公司，分别是中国人民健康保险公司、平安健康、和谐健康保险公司和昆仑健康保险公司，未来健康保险单独经营将成为发展趋势。第二，从市场规模来看，2015年大陆商业健康保险保费收入2410亿元，同比增长52%，但其在大陆人身险（寿险，健康险，意外险）中的比重依然较低，2015年占比仅为14.8%，人均健康险的保费为175元，远低于台湾的2696元。2014年10月27日，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出了加快发展商业健康保险的总体要求，通过完善发展商业健康保险的支持政策，扩大商业健康保险供给。在政策支持与医疗需求的双重推动下，未来商业健康保险将会成为保险业中活力最强、增速最快的板块，按照目前的增速，到2020年大陆商业健康保险保费有望达到7000至10000亿元，成为与财险、寿险并列的三大保险业务板块之一。
2.对大陆的启示
（1）推动建立统一的社会医疗保险制度。
通过分析可以看出，台湾的全民健保制度并不是政府兜底的免费医疗，其费用支出的绝大部分都来自于被保险人，政府所起的作用就是统筹与引导。通过强制参保，一方面尽可能的分散个体的就医风险，发挥保险的大数原理；另一方面也是一种收入的再分配，通过转移健康者的部分收入弥补疾病患者的福利损失，提高了全社会的幸福感。这也使得全民健保在台湾获得了大多数人的拥护，成为全球医疗保障体系中的典范。大陆当前的实际情况与台湾地区健保改革前很类似，社会医疗保险以被保险人的社会身份划定，不同医疗保险分立运作，保障水平不一。由此可见，大陆可以借鉴台湾社会医疗保险体制的变革经验，增强政府的统筹与引导作用，随着经济水平的发展，逐步消除城乡二元分隔，打通从业人员与非从业人员的保障差异，建立统一的覆盖全民的公平有效的社会医疗保障体系，发挥社会医疗保险的风险分散作用，提高居民应对医疗费用支出风险的能力。
（2）注重商业健康保险与社会医疗保险的互补发展
从台湾的经验看，全民健康保险作为基础性医疗保障，注重社会公平，即使保障水平很高，也无法完全满足社会各阶层的不同医疗保险需求。台湾成熟的商业健康保险，弥补了全民健保的不足，有效的分担了居民的医疗费用支出。二者互为补充，构成了台湾当前健全的医疗保障体系。这表明，商业健康保险对于构建完善的社会医疗保障体系是必不可少。大陆当前无论是商业健康保险还是社会医疗保险都不够完善，应该发挥后发优势，构建有利于二者协调互补发展的顶层设计。在完善社会医疗保险制度的同时，着力发展商业健康保险，优化商业健康保险发展的制度环境，扩大商业健康保险供给，注重与社会医疗保险衔接互补，积极探索与健康管理相结合，从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展。通过二者的互补发展，减轻群众医疗负担、提高社会整体的医疗保障水平。
（3）促进两岸医疗产业的制度化交流与商业合作
经过几十年的改革发展，台湾社会医疗保障制度日臻完善，全民健康保险与商业健康保险的互补发展有效地保障了台湾居民的健康权益。当前我国大陆正在努力构建完善的社会医疗保障体系，与台湾推行全民健康保险制度之前的状况有很多类似之处。这种情况下，台湾多年来社会医疗保障制度化发展的经验教训就具有非常高的参考价值，两岸学者及相关政府机构可以更多地进行交流与合作研究。此外，近年来随着大陆产业结构的不断升级，两岸经贸交往的竞争性不断加大，台湾对与大陆产业合作的戒备心理日益增强。相反，对于健康保险行业来说，两岸则由于发展阶段的不同具有非常大的互补空间。近年来台湾商业健康保险机构纷纷来大陆布局投资，也正是看准了未来大陆健康保险的巨大市场潜力。对此，我们应该通过完善政策措施，更好地引导台湾商业健康保险以及各种专业医疗机构来大陆发展，优化大陆医疗资源的配置，通过互利双赢造福两岸人民。
参考文献
[1]张遥,张淑玲.英国商业健康保险经验借鉴[J].保险研究,2010,(02).
[2]方匡南,马双鸽,谢邦昌.台湾居民医疗保险、医疗支出调查及其启示[J].台湾研究,2012,(03).
[3]朱铭来,龚贻生,吕岩.论台湾地区全民健康保险财务危机——经验与教训之借鉴[J].保险研究,2010,(06).
[4]林姗姗.台湾“全民健保”制度改革走向：从“一代健保”到“二代健保”[J].台湾研究,2011,(02).
[5]顾昕.商业健康保险在全民医保中的定位[J].经济社会体制比较,2009,(06).
[6]李晓蕊,邹长青.改革开放以来城市社会医疗保障体系演进[J].人民论坛,2016,(08).
[版权归原杂志和作者所有，www.001lunwen.com/help/48912.html摘录自《新经济》,转载请注明出处和作者，仅供学习参考]
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