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【摘 要 】随着我国医疗卫生体制的改革,人们在享受医疗保险带给我们医疗保障的同时,医疗费用的快速上涨,也给医保基金带来了沉重的负担.目前我国基本医疗保险已经覆盖12.95亿人,覆盖95%以上人口.安徽淮北矿业（集团）在1997年元月就实施了城镇职工医疗保险制度改革,至今仍是内部封闭运行,现有参保职工15.2万人.全员参保解决了看得起病的基本问题,但是也引发了看病贵（医药费用高）和看好病（医疗资源分布不均）等问题的出现.本人结合企业医疗保险工作的实际情况,对出现相关问题进行探讨.
【关 键 词 】企业医疗保险 费用支出 问题探讨
人们在享受医疗保险带给我们医疗保障的同时,医疗费用的快速上涨,也给医保基金带来了沉重的负担.因此,若何有被控制医疗保险费用的过快增长,是医疗保险制度健康、有序、稳步发展的前提,是保障人民群众健康的物质基础.本文结合淮北矿业集团医疗保险管理的实际,对企业医疗保险运行机构如何控制医疗保险费用的过快增长进行分析和探讨.
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一、目前淮北矿业集团公司医疗保险状况
(一)参保职工个人负担重.
安徽淮北矿业（集团）在1997年元月就实施了城镇职工医疗保险制度改革,至今仍是内部封闭运行,现有参保职工15.2万人.虽然淮矿集团在医疗保险改革中取得了一定成绩,全员参保解决了看得起病的基本问题,但是也引发了看病贵（医药费用高）和看好病（医疗资源分布不均）等问题的出现.基本医疗保险制度实施后,不少参保职工反映个人负担较重,其原因是多方面的.
（1）医疗费发生额越少,个人负担比例越高,发生越多,个人负担的绝对额越大.医疗费发生额在5000元以下的,人均自付约35%（文件规定自付20%）；医疗费发生额在5001-10000元的,人均自付约25%；医疗费发生额在10001-15000元以下的,人均自付约15%；医疗费发生额15001-35000元以下的,人均自付约10%；35001-150000元,人均自付约20%.
（2） 部分患重病职工个人负担比较重.一是尿毒症透析及肾移植抗排异治疗者,全年集团公司有200人左右,约占参保人数的千分之一.他们年人均费用在7-8万元,个人负担额在1万元左右,只要不停止治疗,差不多每年都需要这么多费用,造成此类人的家庭一贫如洗.对这类人目前采取医疗补充的方法进行救助,救助后个人负担额平均在5000元左右.二是癌症患者1200人左右,约占参保职工的千分之八.由于这部分人病情和治疗方式不同,费用差别高低悬殊,有的年个人负担较少,有的年个人负担数万元.这部分人群较大,其统筹负担约占整个统筹基金支出的30%.医疗费支出特点是：手术及放化疗期间较高,其他期间费用相对较低,但也有少数患者乱投医,使用了大量超出医保范围的“偏方”,加重了个人负担.三是部分更换人工器官或放置体内人工材料的患者自付费用较高.如放置心脏血管支架,6万元的费用需自付2万元左右.这些患者一次性治疗后,后续治疗大部分不需很高的费用.
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引起次均医疗费用和就医频率增加的因素很多,从对一些企业医疗基金运行的实际情况分析,主要影响因素包括以下方面：
(二)正常医疗需求的增加.
一方面,基本医疗保险制度从无到有,职工生活水平不断提高,使人们的医疗需求得以正常释放,直接影响到了就医频率的增加.同时,2009年开始,并统筹地区为了合理控制医疗保险统筹基金的结余规模,分阶段、不同程度地对统筹地区医疗保险待遇政策进行了调整.
另一方面,我国城镇职工参保人群年龄结构处于一个逐渐老化的趋势中,各种慢性疾病、危重病发生概率增加,直接导致就医频率和次均费用的增加.统计数据显示,退休人员的次均门诊费用与在职人员差别不大,次均住院费用、门诊就诊率和住院率都差别明显.
二、控制医疗费用上涨的应对措施
医疗卫生资源的有限性与医疗服务需求的不断膨胀之间的矛盾,医疗保险筹资与支出之间的矛盾,医疗保险支出与积累之间的矛盾.是关系到社会保险事业持续发展的关键.根据医疗费用上涨的特点,在保障医疗需求合理增加的前提下,
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(一)加大医保政策宣传力度.
我们现行的是“低水平、广覆盖、保基本”的医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则.医保部门应加强医保政策的宣传,使参保人员明白基本医疗保险保的是基本医疗,而不是特需医疗.基本医疗就是因病施治,进行合理的检查、用药及治疗.不根据病情需要,盲目要求医生多开药、开贵药,不仅不能对症治疗,还会给自己和医保基金造成浪费.
(二)加强政策引导,合理分流病人.
建立双向转诊制度,合理分流参保人员到适合自身疾病治疗的相应级别医院就医.为促使双向就诊制度的有效实施,医疗保险经办机构应积极主动延伸服务,一方向将各定点医疗机构收治的各类常见病的治愈牢、次均医疗费用、平均住院天数、个人负扫、病人满意度等多种信息定期对外公布；另一方面,对我国医技高超、医德高尚的医务工作者,医疗保险经办机构可以主动进行宦传,尽量减少病人和医院之间的信息不对称程度.
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(三)实施医疗保险定点医生管理制度,强化医务人员的自律性.
随着对医疗保险定点医疗机构精确化管理程度提高,管理落实到医生的条件已基本成熟.可以建立部分地区医疗保险定点医生库,制定定点医生诚信评判标准和激励机制,建议人力资源和社会保障管理部门将医保定点医生的诚信状况作为医生职称评定的标准之一,提升医生提供医疗服务的自律性.
(四)加强医保稽核管理,确保基金安全.
加强医保稽核管理,加大对违规行为的查处力度,对参保人员将医疗卡、证转借他人使用,恶意骗取医保基金等各种违规行为,要加大查处打击力度,以此强化就医管理,促使参保人员规范就医行为.如：把医保稽核作为医保工作重心之一,通过加强对监管,有效遏制分解住院、降低入院标准、挂床、冒名住院、虚拟住院、过度治疗等不规范医疗服务行为,促进医疗服务质量的提高,维护参保人的权益.
总之,加大医保管理,控制医疗费用是维护医、患、保三方利益的关键.对医疗费用控制的管理需要社会各方而、各管理部门的协调努力.建立既能为参保人员提供必需的医疗服务,又能有效地控制医疗费用的管理模式,是社会保险工作者应着力解决和完善的一个重要问题.
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