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居民基本医保的初衷在于确保人人享有基本的医疗保障,市民如果需要有更为周全的保障,比如希望能挽回更多因疾病而带来的损失、保持正常生活水平,希望保障范围、医院以及用药选择方面更加广泛和灵活等,则最好还能投保商业险.

2008年1月1日起,上海市开始正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(以下一律简称

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该《试行办法》不仅覆盖人群广泛,让城镇各类无医保居民都有保可参,在制度上实现全覆盖；而且保障水平适宜,综合考虑疾病风险、各方承受能力,居民医保重点保住院,兼顾门诊医疗；更重要的是,由于政府给予普惠性补贴,个人为此仅需缴纳少量费用即可参与该医保计划(视年龄不同,最高需缴纳480元/年),确实是一项真正利于百姓的“实惠”政策.

为此,近来不少朋友再度提起了一个老生常谈的话题：有了居民医保,而且现在保障更全面了,我们还需要商业健康医疗险吗

答案是肯定的.

商业保险更扩大了保障范围

《试行办法》第十条明确指出,在国外或者境外发生的医疗费用,居民医保基金是不予支付的.此外,在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用,均是排除在医保基金支付的范围外.

商业健康险则能对以上各项费用有效地给予相应的保障.

据了解,虽然在境外发生的医疗费用,以及使用医保规定以外的药品,多数商业健康险也将其列为免赔范围,但目前市场上也有少数产品能做到给予相应的补偿.

如人保健康公司的大多数医疗险产品,都可以对居民医保外的费用,包括进口医疗器械、药品等进行补偿.又比如中意人寿的“乐温馨”,规定被保险人自出境之日起90天内,对于在境外因急性病或意外事故入住医院实际发生的医疗费用中的可承保费用可以赔付,对于不属于就诊医院所在地城镇职工基本医疗保险用药范围内的药品费用,也可以按80％进行补偿.还有不少保险公司对已经有社会医疗保险的客户,专门提供相应的产品,可以避免社会医保和商业医保补偿范围重叠.

此外,交通事故也属于居民医保的免赔范围,而商业医疗险,包括商业的意外医疗险,都没有将交通意外引发的保险事故列为除外责任,因此对个人的医疗保障而言是一个很好的补充.尤其春节前后江南地区连日的大雪造成了意外滑倒、摔倒、车祸的患者与日俱增.据不完全统计,其中,80％是老年人,其中又以女性居多,其他的患者则多为年轻的上班族.医保只能支付50％～60％的费用,如有商业险作为补充,则不仅可以弥补医药费用开支,而且还可以对于骨折、残疾等进行补偿和赔偿.

医保与商业保险结合有助于提升看病效率

《试行办法》鼓励参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或一级医院)就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的,须在社区卫生服务中心办理转诊.

一般而言,商业健康险从风险管控的角度考虑,指定医院大多是二、三级以上的医院.表面上看,和居民医保有点矛盾.其实参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病,的确没必要到大医院花长时间排队去诊断,社区医院基本可以胜任.因此从效率角度看,这样做也是更合理安排了患者和医院的供求关系,而且小病小痛,往往也不在保险公司赔付的范围内.如果患有重病,或者需要住院治疗的疾病,则可以通过转诊到商业保险的指定医院,既能享受医保,也能得到商业保险的相应赔付.

商业保险能降低自费率

《试行办法》规定,超过18周岁、不满60周岁的,住院支付50％；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分,支付50％.

1000元起付线是否过高,近日已有不少相关报道见诸媒体.事实上,虽然普通疾病的门急诊医疗费对于商业个险来说目前仍不予补偿,但意外门急诊医疗费则多数产品都能赔偿.

对于病患来说,如果因意外而引起的门急诊费用,完全可以在医保基金扣除50％后,剩余部分(包括医保不予支付的1000元起付线)继续由商业保险来赔付,具体视各个产品的赔付比例和免赔额不同而定,因此可以大大降低自己实际支出的费用.

此外,如果住院的话,医保能支付50％-70％的费用(视年龄而定),但其他费用和损失都是自行承担.但如果患者还同时购买了商业的住院津贴保险,则可以根据实际住院天数获得一定金额的补偿,也能一定程度上弥补因住院而产生的护理费、缺工请假的损失等.

重大疾病需要商业险“帮忙”

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《试行办法》的官方解释中提到,参保人员持卡就医所发生的医疗费用,应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算,其余部分由个人现金支付.在居民医保实施初期,由于时间紧,部分参保人员一时不能持卡就医,只能现金支付医疗费后再报销,请参保人员能够理解.

一般重大疾病都需要大笔诊断治疗费用,即使医保按规定比例进行支付后,剩余部分也是不小的负担.而且,在4种情况下,是患者必须全额支付后,凭发票去报销的,这样或许更加造成患者及家庭的周转不便.这4种情况分别是1、未携带就医凭证或未办理转诊手续,在本市医保定点医院急诊发生的医疗费用；2、暂未领到就医凭证,在医保待遇享受期内发生的医疗费用；3、在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用；4、办理相关手续后,在外省市发生的符合规定的医疗费用.而商业的重疾险则是给付型的,一旦患者诊断明确,完全可能在治疗前或治疗初期,就拿到应得的全部理赔金,以此来弥补医保支付后的剩余部分,或购买自费药品,这样会轻松许多.因此,商业的重大疾病保险对个人而言还是有很大的实际作用的,更能够对社会医疗保险做有效补充.

保险业内人士表示,目前随着政府医保政策的完善、不少用人单位对员工福利的提高,很多人都认为自己有了医保,再购买商业健康险只会重合浪费.其实,这是对医保以及商业险不同作用的理解所产生的误区.仔细计算下来,居民基本医疗保险只能“统而不包”,很多费用还是要个人自掏腰包.那么,就不妨利用商业险,让保险公司为我们的医疗“买单”.

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