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一些地方的大型公立医院在追求着扩张之路,这对应了患者对名流、大院的需求心理,有其自己发展逻辑性的一面.而同时,也带来了一些需要关注和思考的问题.比如,民营同行们对此就感到不安.
当城市医疗规划资源、科研项目规划、社保支付资金几乎被公立医院的扩张挤占殆尽时,更多的医疗资源还在不断汇集到大型公立医院.有业内人士指出,大型公立医院的扩张正在不断抽取着医疗改革的“红利”,挤压着基层医院和社会资本办医的生存空间.
“一边是国家、企业对医保的投入,一边被还未改革的公立医院迅速把钱赚走,供、排水,两个水龙头同时开的结果是老百姓得到的实惠打折扣.”北京大学中国经济研究中心教授李玲说.
据《2009中国卫生统计年鉴》显示,2000年规模超过800张床位的大型公立医院数量仅为71家,到了2009年这一数字已经激增至498家,新增床位71.62万张,与患者几何级数般的增长同步.同时,公立医院的规模辐射圈也在不断扩大,各地大医院新大楼层层建起.
扩张的另一面
在公立医院扩张背后隐藏着负债的增长.
2008年,中国医院总资产约10191亿元,其中负债约3250亿元,资产负债率约31.9%,其中不少小医院出现了经营困难.卫生部医院管理研究所的资料显示,目前全国90%县级医院负有债务,2008年总负债金额为406医院,平均每家县医院负债2600多万元.
北京协和医院系统一位中层管理者告诉《财经国家周刊》记者,1995年之前,北京协和医院一直只有600张左右床位.随着该院合并邮电医院,以及干部医疗保健基地项目的获批,目前医院床位达到约1200张,并且该院急诊楼及手术科室楼改扩建工程的完工,新近又要增加800多张床位.
北京某三甲医院的一位医务人员向记者透露,“医院为了尽快收回扩张成本,会想方设法让新增床位住上病人.一部分病人都是小病大治,该在门诊手术的,被安排住院；该住院10天的,被安排住院20天,甚至更多”
北京市某三甲医院一位副院长向
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卫生部卫生发展研究中心公立医院改革与管理研究室提供的数据显示,医院的收支结余2003年比1980年增长了36.7倍,次均门诊费用增长了29.48倍,出院者平均医药费用增长了33.25倍.
公立医院为什么热衷于在基建规模、病床数量、医疗服务上进行扩张呢?
《医学与哲学》前主编杜治政曾经算了一笔账：扩张1000张床位需要2亿~3亿元的资金.而一个1000张床位的医院,一年的毛收入一般在7亿~9亿元之间.维持一个2000至2500人的医院,扣除工资和医疗成本外,在不需纳税的情况下,利润一般至少在几千万至亿元之间.正是如此丰厚的利润空间,激发了大医院扩张的动力.
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示,“如果公立医院无限制的扩张,会造成区域医疗资源配置进一步失衡,无形中压制了中小医院的发展,破坏了层次分明的医疗服务体系,导致大型公立医院越是扩张,医疗资源越是紧张,看病越贵、越难的局面.”
财政补贴与医院成本
扩张并不等于改革.
“在公立医院的众多问题中,逐利机制是主要问题.公立医院是政府举办的,问题出在医院,但主要根源在政府的有关政策.”国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上也明确指出了公立医院存在问题的根源所在.
然而,如何化解公立医院逐利机制,回归公益性呢?已有的想法包括取消医药加成、取消“以药养医”、实施财政补偿.不过,这些已成为公立医院的众矢之的.
“现在的财政拨款只够全院人员三个月的工资.”北京协和医院系统的一位中层管理者告诉《财经国家周刊》记者.
北京大学人民医院（下称：北大人民医院）院长王杉告诉记者,2010年该院医疗服务费用的亏损额约1.2亿元,即使计算上政府的财政补贴,医院还有将近6000万元的资金缺口无法弥补.
据北京大学第三附属医院2000年~2009年收入来源数据显示,医疗收入占全院总收入的53%,药品收入占40%,财政补助收入仅占5%.在全院44个科室中,亏损科室有17个.
北京大学中国经济研究中心教授李玲表示,医改需要投入的费用为6000亿元,而且随着公立医院改革的推进,这一数字还在上升.
相关人士告诉《财经国家周刊》记者,目前,在基层的公立医院改革试点中,遇到的一大问题是地方政府补偿不到位.
王杉向《财经国家周刊》表示,目前公立医院资金补偿问题并不是一个简单的数额问题,而更多的是牵扯到部门利益.首先是卫生部门缺少相关改革的前期工作.究竟哪些是政策性因素造成的公立医院亏损,哪些又是不合理的医疗费用?目前许多公立医院自己都说不清楚,更缺乏有说服力的基础数据支撑.结果,财政部门、社保部门、卫生部门就很难形成共识并做出协调一致的判断.
王杉为记者算了一笔账,2010年,北大人民医院的总收支基本平衡,达到约21亿元,其中,药品收入接近10亿元.北大人民医院的医药加成的毛加成率只有12%,刨去人员、管理、储存等费用,药品加成的净利润率只有6~7%.也就是说,2010年,北大人民医院通过药品销售创造的利润仅有6000多万元.按照2010年190余万人次的门诊、急诊量计算,北大人民医院平均从每人次患者身上赚取了约31元的药品费用.
“21亿元的资金运营成本,2300多医务人员一年的忙碌,却为了赚取6000万元的药品加成利润,而受到公众的指责,这是作为一名公立医院院长的耻辱.”王杉对记者说.
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示,不能把公立医院自身的不合理医疗费用和浪费、效率低下等,通过医改转嫁给政府财政和社保资金.不把公立医院真实的成本算清楚,就搞不清楚这块湿毛巾里到底藏了多少水.那么,什么医疗改革都可能是空谈.
拧干一条湿毛巾
对于公立医院改革来讲,迫切需要对各层、各类医疗机构进行解剖麻雀似的成本、效率分析,用真正的数据说话,搞清楚到底不同医疗机构需要用什么方式及多少钱来进行改革,才能进行改革制度的顶层设计.
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王杉向《财经国家周刊》记者讲述了他刚刚接任院长时的一段经历.2006年,北大人民医院已经连续三年出现亏损,医院当年支出约10亿元,其中,仅医院清掏粪便一项的支出就达70多万元.为了减少一些开支,王杉对清掏粪便项目进行了院外招标.
然而,当保洁公司的招标价格摆在王杉的办公桌上时,王杉震惊了：6.78万元,整整比原来的支出减少了十倍还要多.
“怎么可能?如果他们能够用1/10的价格完成服务,那么医院原来岂不是成了冤大头?”王杉说,后来事实证明6.78万元的清掏服务居然比之前花费70万元的医院清掏队的工作更加细致、质量更高.
从2006年4月王杉接手北大人民医院开展后勤管理整顿的8个月后,医院仅后勤管理支出账面上就减少2600多万元.
北大人民医院信息中心主任刘帆向《财经国家周刊》记者介绍,在传统管理中,医院财务数据与成本核算系统是两套分别独立的核算系统,数据严重滞后,缺乏准确性.医院财务状况要滞后45天才能知道,住院处日报表累计和月报表相差居然达到120多万元,设备固定资产“一般设备、专用设备”分类差异可达到1230万元.在医院物资供应、药品管理方面不能做到实时监测,漏洞显而易见,私拿冒领、损耗浪费几乎无法统计,只能在最后的总账上人工填平亏空.
“如此滞后又缺乏追溯能力,可以随意修改的统计、监管方式,无疑为公立医院的不合理费用开了方便之门.”刘帆向记者表示.
王杉告诉记者,“现在公立医院改革总是在谈,给医院院长更多管理权的问题.但是,现在的问题恰恰是,医院院长的权力过大,缺乏约束和监督.作为公立医院的所有者,政府没有对作为经营者的医院院长提出具体明确的要求,这等于在事实上基本放弃了自己的权利.”
中国医学科学院下属某三甲医院的中层管理者说：“每年的年终总结大会上,医院只公布全院的收入和支出,但详细的账目只有院长和总会计师知道.如果院方说收入是1000万,支出是1200万,把账做成亏损,我们也无从知晓.谁来监督院长?”
一位接受记者采访的外资医疗器械销售代表说,她近三年的主要任务就是为一家地方医院的院长服务,内容包括院长一家人周末的活动安排、孩子上学、一家三口的生日聚会、朋友聚会等等.“开始时,这位院长还坚持原则,随着时间的推移,我为他的家人做的事越来越多,他觉得有些过意不去,3年后,这位院长终于在我公司购买了一台价值1000多万元的医疗器械.”
医院学术论文的写作
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“作为院长,我十分理解我的一些同行的行为.”王杉这样表达了自己的困惑,“这就是现在医改难以推动的根本原因之一.不光对院长,对整个医院管理层都存在这样的利益纠结.”
王杉表示,他个人的职业理想是成为一名优秀的医疗机构职业经理人.但是,现有的体制却将医院院长作为官员来管理,有任期、有编制.我们的医院院长,基本都是来自医疗业务的尖子.他们成为医院管理者后,业务上基本就被判了“死缓”,5年任期结束后,院长还能做什么呢?
于是,有的院长在任期间着力于专业发展,当院长任期结束后,基本上院士的路也铺好了；还有的院长,就在金钱上捞一把,或是在职期间扶植个私立医院,当任期结束之后继续当院长；又或是搞好上层关系,任期结束之后,去上一层医疗部门担任领导.
这样的结果是,医院管理层人员不得不在金钱与仕途之间寻找自我的实现,从而出现了各种各样的利益链条.本来是机制的受害者,却成为了现行机制改革的阻碍.
民营医院“搅局”
2011年3月19日,卫生部和国务院医改办在北京召开2011年公立医院改革试点工作会议,正式提出对于公立医院“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”的改革路径,并首先以300家县级公立医院作为改革突破口,同时在全国选取了17个公立医院改革国家联系试点城市进行试点.
有关人士对《财经国家周刊》记者表示,从《2011年公立医院改革试点工作安排》的文件中可以看出,对于大型公立医院的改革,目前依旧困难重重,难以列入改革议程.
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“现在,公立医院改革遇到很多困难,能不能不要只在自己的圈里打转转,为什么不能跳出这个圈子,看看民营医院是怎么搞的、怎么办的呢?”北京市朝阳区非公医疗机构协会秘书长赵锡银向记者提出了一个问题.
赵锡银表示：“许多社会资本兴办的非盈利医院里,在体制机制、精细化管理、服务意识等方面有很多值得公立医院改革借鉴的东西.为什么公立医院改革进展缓慢?除了公立医院改革本身的复杂性,关键是医疗改革缺乏全社会的参与,公立医院一家独大、缺乏竞争”.
有关人士也强调,“多元办医格局不形成,公立医院改革没动力,引入多元办医,让民营医院参与,不仅增加了卫生资源的投入,更重要的是带来了体制机制上的创新,一定会形成鲶鱼效应.”
“目前政府所有医院的床位占社会总病床数的95%,这绝对不是正常的.如果,在公立医院对面有一家差不多规模的民营医院存在,我相信每个公立医院院长都会有如坐针毡的感觉.但是,在目前的政策和市场条件下,未来10年都不会出现这样的挑战.”王杉说.
南京明基医院执行长林振坤向《财经国家周刊》记者介绍,目前,南京明基医院是一家台资医院,在“以病患为中心”的台湾医院管理模式和医疗理念指导下,实施了“主诊医师责任制”、“门诊跟诊制”、“主护护理制”,并且通过“药师用药指导制”,使医和药彻底分离.明基医院的鲶鱼效应已经搅动了南京整个医疗机构,目前,南京明基医院已经形成了一二三级医院相结合的多层级医疗体系.在体系内,实行病人双向转诊,资料共享,并且与医保部门进行协调,初步解决了各医院间的费用分配问题.
林振坤表示,当前大陆公立医院存在的诸多问题,正是台湾地区医疗界20多年前所经历的.政府投入不足导致医疗资源供给短缺,“以药养医”的公立医院依靠垄断地位维持收益,高昂的医疗价格令患者不堪重负.当时,在岛内医疗体系中,公立医院占80%.台湾地区开出的改革药方是引入民营资本进入医疗体系,以鲶鱼效应带动公立医院改革,并进入良性竞争.
面对民营医院的强势竞争,台湾地区公立医院的市场份额不断下降,最终被迫改革,以著名的台大医院、台北荣总医院启动改革为标志,台湾地区的医疗服务业就此提高效率,进入良性竞争.至今,岛内80％的医疗份额为民营医院占据,公立医院占20％,和改革前实现倒挂.
北京大学光华管理学院经济学教授、北大中国医药经济研究中心主任刘国恩表示,当前只要在医生职业体制和医保支付这两个方面真正实现民营医院与公立医院的一视同仁,那么,5~10年内,民营医院的发展势头将锐不可当.公立医院再不改革,恐怕将难以有今日风光.
有关人士表示：现在关于大型公立医院的改革,其实正在进行外围“清理”和“渗透”的工作,走的是“农村包围城市”的路子.9月1日,国务院医改办公室已经宣布,中国基本药物制度初步建立；今年年底至明年初,就要对于县级公立医院改革拿出具体方案.目前,对于大型公立医院的工作正在展开试点工作.
（本刊实习记者刘淑琴对此文亦有贡献）
2011年7月23日,重庆
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