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药物引起的获得性长QT综合征伴发的尖端扭转型室速（TdP）虽少见,但有潜在致命的心 脏骤停危险,使用同一延长QT间期药物的住院患者较门诊患者有更高的TdP发生率,其原因 在于住院患者常有更多其他的致心律失常的危险因子,如住院患者多为有基础心脏疾病的老 年人、多伴有肝肾功能不全、电解质紊乱、缓慢型心律失常,或有更多的药物快速静脉注射 经历等.住院患者心电图连续监测可发现预示TdP即将发生的QT间期延长或其他心电图表现 ,及时识别TdP示警心电图,停用相关药物和处理促发因素,可减少心脏骤停的发生.因此,AHA/ACCF 2010年发表了“院内获得性TdP预防的学术声 明”.以提高对住院患者相关危险、心电监测和处理药物诱发LQTS的认识.
1.TdP的定义
多数学者主张,伴QT间期延长的这种特殊类型的多形性室性心动过速称为TdP（图1）,而不 伴QT延长的这种特殊类型的多形性室性心动过速,只称为多形性室性心动过速.
声明指出,尖端扭转型室性心动过速一词也能用来描述少数QT间期不延长的多形性室性心动 过速,因部分患者伴有隐匿性长QT综合征.但原则上用来描述QT间期显著延长（>500ms）, 伴T_U波畸形的多形性室性心动过速,因为这类室性心动过速有着不同的发生机制和治疗方 法.有些患者由于心动过速、快速率房颤等QT间期延长难以识别,当出现期前收缩后等长 间期时表现出来（图2）.
2.Tdp的心电图特征
(1)QRS波的尖端扭转（图1、2、3、4、5）.(2)短长短周期现象诱发（图1、2、4）.(3)QT 间期延长或有高大的T_U融合(图1、3、4、5).(4)温醒和冷却现象（图1、5）.(5)转归:能 自行终止,少数情况下,也能蜕化为心室颤动,一旦心室颤动发生很难自行终止(图3、4) .3 TdP的预警心电图
(1)QT及QTc延长>500ms或较用药前延长60ms（图1、3、4、5）.(2)T_U波畸形（图1、4、5 ）.(3)T波电交替（图4）.应当强调,上述预警心电图中,QT间期的延长是发生TdP的基础 ,但获得性LQTS患者窦律时QT间期虽有延长,但单独存在时并不出现不良后果.作为预警心
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4.获得性TdP的发生机制
4.1 遗传易感性：先天性LQTS是有遗传缺陷的突变基因引起离子通道的功能障碍,使患者复极功能严重受损, 进而引起持续性或获得性QT间期的延长.除临床显性LQTS外,隐匿性或顿挫型并非少见,这 些患者是突变基因的携带者,但无LQTS的临床表现,易被临床漏诊.这些患者对K+和Na +通道阻滞剂的作用十分敏感,用药后将发生QT间期的显著延长或跨室壁复极离散度的明显 增加.药物获得性LQTS伴有TdP发作的患者进行遗传学检查时,15%～20%的患者致病基因的 检测结果为阳性,这组患者也常是TdP的易患人群.
4.2 细胞电生理机制： 正常心脏的各层心室肌复极本不同步,复极结束的前后顺序为心外膜、心内膜和中层M细 胞,但因各层心肌细胞紧密连接,使这种生理性跨室壁复极的差异小,不引发TdP.当患者 存在易感基因突变或药物选择性延长部分心室肌细胞（常是M细胞）的复极时间后,QT间期 将延长,跨室壁复极离散度将增大,进而形成折返和TdP发生的基础.同时,心室肌细胞复 极过分延长时,容易形成早后除极性室性期前收缩,进而成为TdP的触发因素.心电图上的 长间期常可增加其后的心肌细胞动作电位上震荡波的幅度,使其更容易达到除极的阈值而形 成单个或成串的室性期前收缩.当心肌存在明显复极差时,室性期前收缩将在心室内某一方 向的传导出现阻滞,而在其他方向传导正常,结果形成折返,使单个室性期前收缩转变为连 续的TdP.
QT间期延长是药物引起的TdP的基础,尤其是Ikr阻滞剂更易引发TdP,因绝大多数Ikr通道分 布在心室肌中层M细胞,QT间期值几乎代表着心室中层细胞的复极时间.M细胞的复极本来就 相对缓慢,药物选择性阻滞Ikr电流时,将使M细胞的复极时间进一步延长,在延长Tp_Te间 期的同时,使跨室壁复极离散度增加及心室相对不应期延长,结果不同部位心室肌之间电的 不同步性加大,引发TdP的几率也将升高.
复极的不同步或离散度的增加是TdP发生的必要条件,但QT间期延长单独存在并不一定引起 TdP,还应当重视能够加大复极离散度的其他因素.如心电图长的间期、低钾血症、室性期 前收缩、心功能不全等促发因素.
5.院内获得性TdP的发生率
院内药物引起获得性长QT综合征伴TdP的发生率无法精确统计,由于：（1）患者发生室颤而 无心电监测时,对蜕化为室颤的上游心律不能确定；（2）心脏骤停后的心电图确实存在长 QT间期时,也不能完全肯定就是获得性LQTS引起的TdP.
已明确的问题： （1）抗心律失常药物致TdP的发生率约为1%～10%.（2）非抗心律失常药物致TdP发生率低于抗心律失常药物. （3）发生率与剂量有关. （4）Ikr阻滞剂更易引发TdP. （5）静脉给药时TdP发生率高. （6）高危和低危药物的作用截然不同.
6.存在致TdP危险的药物
6.1 抗心律失常药：丙吡胺、多非利特、伊布利特、普鲁卡因胺、奎尼丁、索他洛尔等.
6.2 精神科药：氯丙嗪、氟哌啶醇、美索达嗪、匹莫齐特、硫利达嗪、氟哌利多等.
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6.2 抗生素：红霉素、克拉霉素、喷他脒、司帕沙星、氯喹、卤泛群等.
6.3 抗肿瘤/血液科药：三氧化二砷.
6.4 麻醉药：美沙酮.
6.5 抗心绞痛药：苄普地尔.
6.6 上述药物没有包括TdP低危药物,如胺碘酮.其他如一些中草药也可引起TdP.
7.TdP的危险因素与促发条件
7.1 危险因素：（1）心电图：QTc>500ms,用药后QTc延长>60ms；心电图有LQT2型的复极 改变,T波切迹,Tp_Te间期延长；心动过缓、传导阻滞、室性期前收缩引起短长短周期现象 等.（2）临床因素：高龄（>65岁）；女性；有严重心脏病（心力衰竭、心肌梗死）；同时 使用一种以上延长QT间期的药物；经静脉快速给药；服用利尿剂或影响肝、肾代谢的药物. （3）实验室检查：低血钾、低血镁、低血钙等.（4）潜在的危险因素：潜在的先天性LQTS ,或存在遗传基因的多态性.
7.2 促发因素： 上述每项危险因素同时也是促发因素.患者的基础心脏病,电解质紊乱,肝、肾功能障碍也 都是TdP的促发因素.
8 QT/QTc监测
8.1 QT及QTc延长定义： 当男性QTc>470ms,女性>480ms时诊断QT间期延长.无论男性还是女性QTc>500ms时都属于 高度异常.资料表明,随着QTc间期的延长,TdP发生的危险呈指数样增长.服用延长QT间期 的药物后,当QTc值>500ms或QTc延长值>60ms,同时又有TdP预警心电图表现时,应当停药.
8.2 监测方法：包括手工测量、电子测量器、全自动QT/QTc监测等.给药前后个体的QT 间期监测应当使用统一的方法（如记录设备、ECG导联、测量方法、心率校正公式）.
9 获得性TdP的治疗
获得性TdP防治的关键是医生要重视和熟知获得性QT间期延长及促发TdP的相关知识,及时的 监测、识别与处理.当QT间期过度延长及发生TdP时应采取以下措施： （1）立即停用相关药物. （2）心电监护,当TdP持续存在或蜕化为室颤时,保证能及时电除颤. （3）补钾、补镁.及时补钾使血钾水平4.5mmol/L～5.0mmol/L.无论患者血清镁的水平 如何,都应立即首选静脉注射硫酸镁2g,无效时再给2g硫酸镁. （4）缓慢型心律失常或长间期引起的TdP,应临时心脏起搏,以起搏频率>70ppm为宜.可 应用提高心率的药物阿托品或异丙肾上腺素等.
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〔专家简介〕屈百鸣,浙江省人民医院心内科主任,主任医师、硕 士研究生导师,浙江省生物医学工 程学会起搏专业委员会主任委员,浙江省医学会心脏电生理与起搏分会副主任委员,省“新 世纪151人才工程”第二层次培养人员、2009年全国医药卫生系统先进个人.1990年山东医 学院研究生毕业. 擅长风心病、冠心病,心律失常、心肌病等的射频消融术、起搏器植入 术、经导管球囊扩张术等介入治疗及疑难复杂心血管疾病的诊治.主持射频消融治疗心律失 常,心肌细胞凋亡等研究.
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