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【摘 要 】糖尿病是一组以慢性葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群.我们发现患者在出院后的依从性普遍比较差,这就要求医务人员必须将健康教育延伸到社区,为糖尿病患者建立医院―家庭―社区―个体化的康复护理模式.
【关 键 词 】糖尿病；干预模式；效果评价
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0153-02
1.任务和措施
1.1 明确综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构在糖尿病管理中的功能定位和职责.
1.2 建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队.综合医院要组建多学科的联合诊疗团队；社区卫生服务机构要设有专门的诊疗室和指导室,配备人员负责管理患者档案和资料统计等；疾病预防控制机构要制订项目督导检查方案,收集、分析项目相关信息,评价项目效果,开展全民健康生活方式行动.
1.3 建立糖尿病管理模式综合培训制度.综合医院要为社区医护人员提供临床进修、培训和学术研讨等服务,指导社区规范执行项目技术标准；疾病预防控制机构要对社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训.
1.4 探索糖尿病健康促进新方法.社区卫生服务机构要建立患者教育辅导站,开展形式多样的健康教育,提高患者自我管理能力；推广适宜技术,开展健康生活方式行为,改变不健康的行为习惯.
1.5 建立糖尿病患者数据管理信息系统,使综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构能够实现数据共享,综合利用基本信息.
2.项目评估和质量控制
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2.1 定性方法.
通过小组访谈、资料查阅和督导检查等方式,了解慢性病防治目标和策略,糖尿病患者服务需求,社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议,为进一步完善项目工作提供参考.
2.2 定量方法.
通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析,掌握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情况,掌握各项目点糖尿病患者 "三率"（知晓率、达标率、并发症筛查率）及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平,为评价项目效果提供依据.
3.糖尿病诊断标准
3.1 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间）血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）.
3.2 血糖的自我监测.
患者在家中采用便携式的血糖仪进行血糖自我监测对于改善治疗的安全性,提高治疗的质量有重要意义.测量血糖也是防止低血糖的重要措施.
血糖自我监测的注意事项：血糖自我监测的频次与测定时间因人而异.血糖控制稳定的2性糖尿病患者可以每周测定一次空腹和餐后血糖,最好测定选择不同时间段的餐后血糖.如第一周测定空腹和早餐后2小时消失血糖、第二周可测定空腹和午餐后2小时血糖,依此类推.如果有低血糖表现,需要加测血糖. 1型糖尿病患者也应根据血糖稳定情况和是否需要调整胰岛素及一些特殊情况来决定每日监测血糖的频次.通过测定不同时间的血糖,进一步了解患者全天的血糖控制情况,从而采取相应的治疗措施.检测时间：每餐前,餐后2小时,睡前.如有空腹高血糖,应监测夜间的血糖.血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少.血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制.
4.对象与方法
4.1 研究对象 抽取符合WHO诊断标准的100 例糖尿病患者,其中男55例,女45例,年龄36～75岁.病程： 1年以下6例, 1～4年23例, 5～9年57例, 10年以上14例.1型患者21例,2型患者79例.全部病例皆在出院时已控制了血糖,无明显并发症并接受了系统的健康教育.将以上120例病例随机分成干预组和对照组,每组60人.干预组给予了社区护理干预,对照组未施加任何干预.
4.2 方法社区护理干预的方法
4.2.1 建立健康档案,为每个糖尿病患者建立详细的个人健康档案.对干预组的糖尿病患者建立健康档案,以便进行追踪.定期举行健康教育讲座. 免费发放糖尿病知识的相关资料、图片、各类小册子、观看电视.
4.2.2 家庭随访 ,糖尿病患者出院后,每月进行1 次家庭随访,并指导患者与周围的糖尿病患者取得联系,建立良好的互帮互助关系.每月针对不同的人群采取灵活多样的方式,包括集体小组和单独面对面交流、上门随访指导等形式,其中以集体授课采用多媒体教学为主,每2周1次, 60min/次.并发放糖尿病基本知识手册,鼓励患者学习有关糖尿病的知识.每次授课结束后,医护人员利用30min左右的时间接受患者的咨询及个别的辅导,针对每个患者具体情况解答问题、指导治疗,设计综合治疗方案,以和患者近距离接触.从而增进了医患关系,建立信任感,提高患者的遵医行为,主动配合治疗.
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4.2.3 运动指导, 选择低强度、短时间的运动.运动疗法的原则是因人而异,循序渐进,相对定时、定量、适可而止.
4.2.4饮食指导, 严格按照糖尿病饮食进餐,做到定时、定量、有规律,避免偏食、过食与绝食,采用清淡饮食法,多食蔬菜、含有丰富维生素和纤维素食物,戒烟、酒.在合理控制总热量的基础上,合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量,一般比例为碳水化合物占总热量55%、蛋白质占总热量20%、脂肪占总热量25% ,胆固醇摄入限制在300mg以下,每天食盐摄入量不超过5～6g.
4.2.5 用药指导, 指导患者及家属熟练掌握药物的用量、用法,强调药物的治疗作用、不良反应和使用后的注意事项.比如：正确抽吸注射胰岛素和监测血糖的方法,教会正确存放胰岛素及使用血糖仪的方法.
4.2.6 基础护理方面患者抵抗力差,应穿宽松的衣服、鞋袜,卧床患者可用棉垫或气圈,保护受压部位,有条件的话可用气垫床,防止褥疮发生.保持皮肤、口腔及会阴清洁,预防各种感染.启发及培养糖尿病患者对足部的保健意识,积极预防糖尿病足.
4.3 效果评价
4.3.1 控制理想血糖值空腹为4.2～6.1mmol/L,餐后2h：4.4～8.0mmol/L；控制良好血糖：空腹为6.0～7.0mmol/L,餐后2h：8.0～10mmol/L；控制差的血糖：空腹>7.0mmo1/L,餐后2h>10mmol/L.
4.3.2 测定方法 用随机血糖仪（ 美国强生SureStepTM Plus 型） 检测每日早餐前及三餐后2h血糖.出院半年后进行自行设计的问卷调查,对饮食控制、运动疗法、自我管理、定期检查等方面的依从性进行统计,获得2组的遵医率.
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4.3.3 统计学分析采用SPSS 10.0进行统计学分析,计量资料采用t检验.
5.结论
通过对社区糖尿病患者实施护理干预,能提高患者的依从性及增进糖尿病知识水平,从而有效地控制血糖,防止糖尿病并发症的发生,提高生活质量.
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